Зареєструватись    Увійти
Авторизація
» » Лабораторні методи діагностики при закритих травмах живота

Лабораторні методи діагностики при закритих травмах живота

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
Лабораторні методи діагностики
Специфічним для пошкодження деяких органів є зміна рівня ферментів. Так, для травм печінки характерні збільшення вмісту сорбітдегідрогенази (в 10 разів порівняно з нормою), амінотрансфераз (у 5 разів і більше), лактатдегідрогенази (в 1,5-2 рази), альдолази (в 2,5-3 рази), гіпербілірубінемії.
Пошкодження підшлункової залози може супроводжуватися збільшенням концентрації амілази в сечі і крові.
Показники червоної крові як ознака гострої крововтрати при закритій травмі живота в ранній період мають відносне значення. При профузній кровотечі вони змінюються рано: спочатку знижується гематокрит, потім гемоглобін і кількість еритроцитів. Однак при невеликій крововтраті, в тому числі і при триваючій, гемодилюція настає в більш пізній період, а в перші години показники залишаються оманливо задовільними. До цього слід додати, що розвиток перитоніту, що характеризується дегідратацією і згущенням крові, може маскувати крововтрату. Такий же вплив на стан крові надає і алкогольне сп'яніння.
Відсутність ознак вираженої анемії в ранній період є однією з найчастіших причин несвоєчасної діагностики тяжких внутрішньочеревних кровотеч.
Показники білої крові - лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво - більш характерні для пошкодження порожнистих органів, однак в ранній період ці зміни можуть бути виражені в різному ступені. Відсутність цих ознак не виключає внутрішньочеревної травми.
Загальною неспецифічною ознакою кровотечі може бути поява гіперкоагуляції зі зменшенням часу згортання крові, проте вона іноді спостерігається і при невеликій крововтраті.
Наведений аналіз клінічних, рентгенологічних, радіологічних та лабораторних даних свідчить про те, що вирішальне діагностичне значення мають лише поодинокі, далеко не постійні ознаки, такі, наприклад, як наявність вільного газу в черевній порожнині, виявлення розриву прямої кишки при переломі куприка. Інші ознаки можуть спостерігатися і при екстра абдомінальних травмах, що ускладнює діагностику. Слід додати, що чим важче стан потерпілого, тим більше діагностичні складності, тим менше часу можна витратити на діагностику. Водночас рентгенологічне дослідження вимагає значних витрат часу, дотримання певних умов, що далеко не завжди можливо.
В даний час широкого поширення набули інструментальні методи діагностики, зокрема лапароцентез із застосуванням «нишпорячого катетера», лапароскопії. Ці інформативні дослідження значно розширюють діагностичні можливості і часто дозволяють визначити лікувальну тактику.
Лапароцентез, за даними А.Н. Беркутова (1976), дозволив на 12% знизити летальність і в 7 разів зменшити число діагностичних помилок.
Протипоказання до лапароцентезу досить обмежені - перенесені в минулому операції.
Маючи в своєму розпорядженні досвід більше 750 випадків застосування лапароцентезу, ми також можемо підтвердити високу діагностичну цінність і безпеку цього методу. Лапароцентез не тільки прискорює і підтверджує діагноз травми внутрішніх органів. Він дозволяє у сумнівних випадках уникнути діагностичної лапаротомії. Однак слід зазначити, що в нашій країні цей метод діагностики все ще повільно впроваджується в практику.
Наш досвід лікування постраждалих із закритою травмою живота дозволяє зробити наступний висновок: лапаротомію можна застосовувати лише в тих випадках, коли вичерпані всі об'єктивні методи діагностики, включаючи лапароцентез і діагностичний перитонеальний лаваж. Діагностична лапаротомія на тлі політравми є небезпечним втручанням і може безпосередньо загрожувати життю постраждалого після того, як буде виключена травма живота. Небезпека лапаротомії в подібних випадках пов'язана з посиленням гіпоксії в період наркозу, під час операції і особливо в післяопераційний період у зв'язку з виключенням черевного дихання, що особливо небезпечно при поєднаних черепно-мозкових травмах і торакальних ушкодженнях.
Методика лапароцентезу і ревізії черевної порожнини за допомогою діагностичного зонда, розроблена Н.К. Голобородько (1981). Комплект інструментів для лапароцентезу і ревізії черевної порожнини складається з вигнутого товстого троакара (трубка-втулка і стилет троакара з затупленим кінцем) і спиралевидного металевого діагностичного «нишпорячи» зонда з постійною кривизною, що наближається до кривизни області бічних каналів черевної порожнини.
Проводять місцеву інфільтраційну анестезію (0,5% розчином новокаїну) шкіри, підшкірної і перед очеревинної клітковини в області пупкового кільця і на 3 см донизу від нього по середній лінії. При черепно-мозковій травмі та при алкогольному сп'янінні лапароцентез і ревізія черевної порожнини «нишпорячи» зондом можуть бути виконані без введення наркотиків і анальгетиків. В інших випадках показано їх введення для зменшення хворобливості і захисної напруги м'язів черевного преса, особливо у осіб молодого віку. У дітей лапароцентез виконують під наркозом або при відсутній свідомості.
За допомогою двох «цапок» (білизняних затискачів) або однозубого гачка захоплюють пупкове кільце. Максимально підтягують передню черевну стінку догори, в результаті чого вона випинається, що запобігає від можливого пошкодження порожнистих органів черевної порожнини, так як між черевної стінкою і органами живота утворюється вільний проміжок для проведення троакара . На 2 см нижче пупка по середній лінії протягом 0,5 см за допомогою скальпеля роблять прокол шкіри, підшкірної клітковини, апоневрозу. Проводять лапароцентез троакаром в положенні дзьобом до переду під кутом 35-40 ° по відношенню до площини живота при максимальному підтягуванні черевної стінки догори.
Після вилучення стилета вводять «шукаючий» зонд, дзьобом до переду так, щоб його кінець в процесі введення до рівня задньої стінки постійно ковзав по парієнтальній очеревині. При невеликому зусиллі дзьоб випинає черевну стінку і за відсутності ожиріння його рух можна контролювати зовні за допомогою зустрічної пальпації. Після досягнення дзьобом області бокового каналу, обертаючи зонд по поздовжній осі у відповідну сторону і забезпечуючи його подальше ковзання по парієнтальній очеревині бічний або передньої стінки, направляють його до задньої стінки черевної порожнини в п'яти точках: в правому підребер'ї; в лівому підребер'ї; в правій клубовій області; в лівій клубовій області; в області малого тазу. За допомогою 20-грамового шприца виробляють аспірацію крові або ексудату. За показаннями (якщо вільна рідина в черевній порожнині відсутня) за допомогою системи для внутрішньовенного вливання або шприца вливають внутрішньо очеревино 500 мл рідини (ізотонічний розчин натрію хлориду або 0,25% розчин новокаїну) для діагностичного перитонеального лаважу.
Дуже важливі додаткові відомості вдається отримати за допомогою лапароскопії у хворих з поєднаними ушкодженнями, у яких клінічні, рентгенологічні та лабораторні дані не дозволяють встановити причину важкого стану Не менш важливою позитивною якістю даного методу дослідження є і можливість скорочення часу, необхідного для остаточної постановки діагнозу. Лапароскопія є більш складним, але і більш точним методом дослідження Основні труднощі цього методу полягають не в технічному виконанні, а у грамотній оцінці лапароскопічної картини (В.М. Буянов і співавтори, 1984).
Ультразвукова ехолокація може виявити вільну рідину в черевній порожнині, гематоми і розриви паренхіматозних органів, поза очеревинні гематоми і т. п.
Якщо доступні методи діагностики вичерпані, а сумніви щодо пошкодження внутрішніх органів не зняті, вдаються до самого достовірного, але разом з тим і небезпечного для важких хворих методу - діагностичної лапаротомії. Тільки у випадках, які не терплять зволікання, операцію проводять без належної підготовки.
Зазвичай застосовують серединний доступ, який забезпечує гарні умови для ревізії органів черевної порожнини. Якщо в черевній порожнині міститься велика кількість крові, то в першу чергу слід припустити пошкодження печінки або селезінки і провести ревізію цих органів. Джерелом кровотечі може бути і відрив брижі з пошкодженням великої судини. При ножових пораненнях можуть виявитися пошкодженими аорта, нижня порожниста або вена, ниркові та інші великі судини, нарешті, можливо поранення серця через діафрагму. Масивна кровотеча має бути негайно зупинена пальцевим притисненням місця кровотечі або здавленням судин; наприклад, печінково-дванадцятипалої зв'язки при пошкодженні печінки, судинної ніжки при пошкодженні селезінки. Всю вилиту кров видаляють або збирають в цілях реінфузії, яку проводять за відсутності пошкоджень порожнистих органів.
Проводять остаточний гемостаз, а потім здійснюють ревізію інших органів черевної порожнини. Туалет черевної порожнини при закритій травмі живота повинен бути ретельним, послідовним, методичним. Послідовно оглядають шлунок, включаючи і задню його стінку (через сальникову сумку), підшлункову залозу, дванадцятипалу кишку, тонку і товсту кишки, сечовий міхур. Наскільки можливо, оглядають і обмацують нирки, а також діафрагму. Виявивши пошкодження, виробляють гемостаз, відновлюють цілість органу. Великі судини (аорту, порожнисту вену і ін.) вшивають судинних швом за допомогою атравматичних голок. При необхідності операцію закінчують інтубацією кишечника поліхлорвініловим зондом для постійної аспірації кишкового вмісту Останній етап операції - дренування черевної порожнини спеціальними силіконовими або рукавичним дренажами по Б.А. Петрову.
Методика реінфузії крові: кров з черевної (або плевральної) порожнини видаляють з допомогою металевого черпака ємністю 100 мл і проціджують через 8 шарів стерильної марлі в банку Боброва з додаванням 4% розчину натрію цитрату для ін'єкцій з розрахунку 15 мл цитрату (або 0,5 мл гепарину) на кожні 500 мл крові (першу порцію натрію цитрату наливають у банку Боброва перед початком проціджування); отриману, що не містить згустків, стабілізовану кров використовують для реінфузії через відкриту стерильну посудину, приєднану до системи для внутрішньовенної інфузії.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: