Зареєструватись    Увійти
Авторизація
» » Хірургічне лікування гострої непрохідності кишечника

Хірургічне лікування гострої непрохідності кишечника

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
Хірургічне лікування
Необхідною умовою операції, яка проводиться з приводу гострої непрохідності кишечника або при підозрі на неї, є створення вільного доступу до всіх органів черевної порожнини. У першу чергу це забезпечується ендотрахеальним наркозом з використанням міорелаксантів. Вільний доступ до органів черевної порожнини передбачає широка лапаротомія, як правило, виконувана по середній лінії. У цьому випадку легше і швидше можна провести огляд внутрішніх органів, без особливої праці вдається витягти перерозподілу тягнені і переповнені кишкові петлі, правильно оцінити локалізацію місця перешкоди, намітити і виконати необхідний обсяг втручання.
У скрутному становищі опиняється хірург, коли у хворого зі спайковою непрохідністю кишечника робиться вже не перше оперативне втручання. У кожному подібному випадку питання вирішується індивідуально, проте слід пам'ятати, що при використанні будь-якого доступу зазвичай доводиться звільняти спаяні між собою і з парієнтальною очеревиною кишкові петлі на великій відстані. Тому все ж краще застосовувати серединний доступ за старим рубцю з його видаленням. Головне при цьому - так увійти у вільну черевну порожнину, щоб не поранити петлю кишки, яка може бути припаяна зсередини до старого рубцю.
Ще складніше вирішити питання про раціональний розтині черевної порожнини при ранній спайковій непрохідності кишечника, коли виникло нагноєння рани в місці первинного доступу. Як правило, в цьому випадку не вдається уникнути нагноєння і подальшого, наприклад, параректального розрізу; тому нерідко доводиться робити релапаротомію з попереднього доступу, ретельно обробляючи краї рани і прагнучи відмежувати їх від черевної порожнини.
Після виконання лапаротомії здійснюють ревізію черевної порожнини. При странгуляційній непрохідності зазвичай немає потреби в послідовній ревізії травного каналу від зв'язки Трейтца до прямої кишки. Орієнтуватися слід по петлях кишки, роздутим газом, які розташовані вище перешкоди.
Природно, картина буде значно відрізнятися в залежності від виду непрохідності, давності її виникнення, вираженості спайкового процесу після перенесених раніше операцій або перитоніту.
Слід згадати про одну вельми важливі деталі. Якщо у випадку діагностичної помилки лапаротомія проведена в початковій стадії функціональної непрохідності кишечника, то не можна обмежуватися лише діагностичної частиною втручання. Після такої операції стан хворих завжди погіршується за рахунок післяопераційного парезу. Тому з метою боротьби з парезом і профілактики прогресування функціональної непрохідності треба виконати декомпресію кишечника - теоретично обґрунтовану і практично виправдану в даній ситуації маніпуляцію. Сприяє відновленню перистальтики введення в брижі кишечника до 100 мл 0,25% розчину новокаїну.
Обсяг оперативного втручання при гострій непрохідності кишечника передбачає:
1) відновлення прохідності кишечника і по можливості безпосереднє усунення причини, що призвела до його непрохідності;
2) звільнення кишечника від застійного вмісту та створення безперешкодного відтоку його в післяопераційний період;
3) санація і дренування черевної порожнини.
Таким чином, головним є відновлення пасажу по кишечнику, однак це зовсім не означає ліквідації причини, що викликала непрохідність. Природно, оптимальним варіантом операції було б усунення перешкоди і відновлення прохідності. Однак виконання цієї умови повністю залежить від тяжкості стану хворого. Принцип «радикальність не на шкоду хворому» - повинен завжди лежати в основі будь-якого оперативного втручання. Тому перш ніж вибрати відповідний обсяг операції, хірург повинен об'єктивно оцінити стан хворого. Без сумніву, у багатьох ситуаціях хірург змушений усунути причину непрохідності, виконуючи, як правило, резекцію кишки, однак подальший етап операції - відновлювальний - він повинен порівняти з тяжкістю стану хворого і накласти первинний анастомоз або лише виконати ілеостому. Чим важче стан хворого і чим виражено інтоксикація, тим менш радикальною повинна бути операція.
Первинної резекції зазвичай підлягають явно нежиттєздатні петлі кишок при завороті, вузлоподібному утворенні, утиску. При підозрі на нежиттєздатність кишки, особливо при наявності странгуляційних борозен, ділянок зливних крововиливів, перевагу слід віддавати також резекції сумнівних ділянок.
Запропоновано багато методів визначення життєздатності кишки. До них відносяться визначення різниці температур незміненої кишки і ділянки, життєздатність якого сумнівна, визначення електроопору (імпедансу) тієї чи іншої ділянки кишки. Широко відомий метод введення в брижі ураженої кишки мінімальних доз ацетилхоліну (5 мл 0,25% розчину) або карбахоліна (1 мл 0,005% розчину). У відповідь на це життєздатна кишка протягом перших же 2-3 хв. відповідає посиленою перистальтикою. Нежиттєздатна кишка на введення зазначених препаратів не реагує.
У клінічній практиці часто вдаються до зігрівання кишки серветками, змоченими гарячим фізіологічним розчином натрію хлориду, протягом 10 - 15 хв., а також вводять 20-40 мл теплого 0,25% розчину новокаїну в брижі. Якщо життєздатність кишки збережена, то після зазначеної процедури серозний покрив кишки рожевіє, з'являються тургор і чітка перистальтика, визначається пульсація судин брижі.
При гострій непрохідності кишечника ступінь дегенеративних змін в стінці кишки, особливо в слизовій оболонці, недоступною огляду, неоднакова: зміни завжди більші в петлях вище місця перешкоди. Тому резекція кишки вважається технічно правильно виконаною за умови видалення 40-50 см кишки вище місця обструкції і 20 см нижче його. Відмірявши вказані відстані слід від кордону між життєздатним і нежиттєздатним ділянками кишки.
У зв'язку зі сказаним можна не згадати про один різновид втручання при підозрі на деструкцію обмеженої ділянки кишки без її перфорації, але з явними ознаками странгуляційної борозни. У подібних випадках, слідуючи застарілим рекомендаціям, хірург може зробити тактичну помилку, вшиваючи ці місця сіро-серозними швами. Успіх такої операції сумнівний, оскільки «зміцнюючі» шви накладають в зоні залучених до процесу тканин, а при цьому в якійсь мірі погіршується кровообіг в інвагінірованій ділянці.
Резекція кишки в межах здорових тканин, як зазначено вище, є запорукою загоєння анастомозу. Вона оберігає від можливих ускладнень, пов'язаних з переоцінкою життєздатності кишки.
До теперішнього часу дискутується питання про обсяг операції при завороті кишок і вузлових утвореннях: обмежуватися простим розворотом при збереженій життєздатності кишки або відразу виконувати резекцію? Первинна резекція кишки практично позбавляє хворого від рецидиву захворювання. Однак виконана без попереднього розвороту вона значно зменшує розлади гомеостазу, властиві синдрому тривалого роздавлювання тканин (порушення гемодинаміки, функції нирок, печінки), оскільки не відбувається надходження токсинів, вазоактивних поліпептидів і продуктів порушеного обміну в судинне русло.
З іншого боку, видалення 1,5-3 м життєздатних кишок зовсім не байдуже для хворого. Крім того, операція простого розвороту технічно нескладна, вимагає мінімальної витрати часу, а черевна порожнина не піддається небезпеці інфікування, що виникає при розтині просвіту резецируючої кишки.
Як видно, і в тому, і в іншому випадку є свої переваги і недоліки. Який же варіант є оптимальним? Головне - це індивідуальний підхід у кожному випадку странгуляційної непрохідності кишечника. Наприклад, первинну резекцію загорнутої сигмовидної ободової кишки можна і навіть доцільно виконати у молодого хворого, що надійшов в перші години захворювання, при наявності повноцінного технічного та анестезіологічного забезпечення операційної, необхідної кваліфікації хірурга. При відсутності однієї з названих умов виникає необхідність у виконанні простого розвороту і можливо - паліативного втручання.
Вузлові утворення - рідкісна, але вкрай важка форма механічної непрохідності кишечника. Деструктивні зміни в залученій петлі розвиваються в перші ж 1-2 год. Якщо після розв'язування вузла кишкові петлі відразу набувають звичайний вигляд, від резекції слід утриматися. Можливі варіанти, коли видаленню підлягає лише один сегмент вузлового утворення, наприклад сигмовидна ободова кишка, і пр.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: