Зареєструватись    Увійти
Авторизація

Діагностика гострої непрохідності кишечника

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
Діагностика
Результати лікування хворих з гострою непрохідністю кишечника залежать насамперед від своєчасного розпізнавання захворювання.
Післяопераційна летальність серед госпіталізованих до 6 год. від початку захворювання складає 2,1-3,1%, а серед госпіталізованих пізніше 24 ч-16, 4 - 19,9%. При цьому із загального числа госпіталізованих пізніше 24 год. надійшло від 19 до 21% хворих.
Діагностика гострої непрохідності кишечника повинна ґрунтуватися на правильній інтерпретації анамнезу захворювання і скарг хворого, оцінці загального стану і локальних проявів патологічного процесу, а також результатів різних додаткових або спеціальних методів дослідження.
Проте перш за все слід враховувати давність захворювання і тяжкість стану хворого в момент першого контакту з ним, так як, наприклад, діагноз завороту тонкої кишки через 1 добу і більше від початку захворювання практично неможливий і хірург, у хворого, найчастіше діагностує функціональну непрохідність кишечника, обумовлену перитонітом. І тільки анамнез допомагає припустити причину перитоніту.
Найхарактернішим симптомом механічної непрохідності кишечника є переймоподібна біль в животі. На виникнення перешкоди до просування кишкового вмісту організм відповідає захисною реакцією, що виражається посиленою перистальтикою, що виявляється у вигляді переймоподібного болю. Залежно від природи перепони інтенсивність нападів може значно варіювати за силою, частотою і тривалості. Наприклад, при обтураційній непрохідності, особливо товстої кишки, біль незначна. При опитуванні хворого вдається з'ясувати, що біль турбує його вже протягом декількох діб. Навпаки, странгуляційні форми непрохідності (заворот і особливо вузлоутворення) характеризуються появою майже раптового різкого болю, причому напади слідують один за іншим через порівняно короткі проміжки часу. Біль поступово наростає, але в міру розвитку парезу кишечника вище перешкоди вона стає постійною, що пов'язано з виснаженням перистальтики. Тривалість нападу болю тим менша і сам напад тим важчий, чим вище локалізація завороту.
При паралітичній функціональній непрохідності кишечника біль постійна, розлита, тупа, ниюча, супроводжується прогресуючим здуттям живота. При спастичній функціональній непрохідності біль також може бути тупа, розлитого характеру, але частіше вона переймоподібна, навіть різка. Здуття живота при цьому зазвичай не спостерігається, навпаки, він може бути втягнутий.
Ретельний аналіз больової реакції в ряді випадків дозволяє диференціювати не тільки механічну непрохідність від динамічної, але й країнгуляційну від обтураційної. При обтураційній непрохідності поза нападів хворі майже не відчувають болю. У хворих же з странгуляційною непрохідністю і поза нападу зберігається біль, так як походження больового синдрому у них двояке: різка переймоподібна біль є результатом перистальтичних хвиль, а тупа постійна в проміжках між переймоподібною - наслідком стискання судин і нервів залученого в процес сегмента брижі.
На початку захворювання деякі хворі досить чітко вказують місце появи або зникнення болю. Проте частіше біль іррадіює по всьому животу або локалізується в області пупка або попереку.
Симптому переймоподібного болю слід надавати дуже велике діагностичне значення і в післяопераційний період. Навіть у дуже ослаблених хворих рання спайкова непрохідність кишечника супроводжується періодичним переймоподібним болем у животі.
Переймоподібна біль властива не тільки механічній непрохідності кишечника. Вона відзначається також в перші години розвитку гострого брижєєчного тромбозу і розладу кровообігу. Однак цей напад болю досить нетривалий і його не завжди вдається виявити в анамнезі.
Переймоподібна біль в животі характерна і для нападу жовчнокам'яної хвороби, вона може спостерігатися при гострому гастриті, ентериті або ентероколіті. Напади сильного болю супроводжують сечокам'яну хворобу. При всіх перерахованих захворюваннях біль пов'язаний зі спазмом гладкої мускулатури полого органу.
Характер і особливості больового синдрому треба прагнути виявити при першому ж огляді хворого. На переймоподібну біль можуть вказувати періодичне занепокоєння хворого, поява на обличчі гримаси болю, вислуховуємо на відстані перистальтичні шуми. У хворих зниженого харчування іноді видно через черевну стінку скорочення кишок.
Однак найбільшу інформацію про стан перистальтики дає ретельна повторна аускультація черевної порожнини. При цьому вдається відзначити не тільки її посилення або ослаблення, а й місце появи, а також зону поширення. Періодичне вислуховування живота дозволяє певною мірою судити про динаміку захворювання. Характерним патогномонічним ознакою гострої непрохідності кишечника, обумовленим при аускультації черевної порожнини, є симптом «падаючої краплі». Це укорінена назва не зовсім відповідає походженням симптому: йдеться не про «падаючої краплі», а про зіслання рідини або просочуванні бульбашок повітря на порожнину, яка вже містить рідину і газ. Цей симптом свідчить про наявність застійної рідини і вільного газу в роздутих петлях кишок, що вказує на порушення їх прохідності. Він виявляється лише при збереженій перистальтиці, хоча явно ослабленої і незабаром зникаючої.
Виявлення даного симптому дає повну підставу хірургу поставити діагноз гострої непрохідності кишечника.
Після закінчення «стадії болю» (по А.В. Мельникову, 1936) і зникнення перистальтики на перший план виступають ознаки вже не механічної, а функціональної непрохідності кишечника. У цей період при постійній розлитій болі під здуттям живота, наростанні явищ інтоксикації розпізнати первісну природу захворювання вкрай важко. Як правило, хірург діагностує ускладнення механічної непрохідності кишечника - перитоніт.
Нудота і блювання при гострої непрохідності кишечника самостійного діагностичного значення не мають. Майже кожне гостре захворювання органів черевної порожнини супроводжується нудотою і блювотою. Але все ж характер блювоти при різних видах непрохідності кишечника не однаковий. Звичайно початок низької странгуляційної непрохідності супроводжується одно-або дворазовою рефлекторною блювотою. При високій непрохідності блювота багаторазова, виснажлива, відзначається нудота, часто турбують гикавка і відрижка. Більш характерною стає блювота в пізні періоди механічної та функціональної непрохідності, з появою ознак перитоніту, коли розвиваються грубі порушення моторики і рідина, яка накопилася в просвіті кишечника починає закидати вгору. У зв'язку з цим блювота ніколи не приносить полегшення. У запущених випадках, внаслідок гнильного розкладу вмісту кишки вище перешкоди, з'являється так звана калових блювота. Г. Мондор (1937) писав, що фекалоідна блювота - це симптом не хвороби, а близької смерті.
При підозрі на гостру непрохідність кишечника у післяопераційних хворих велике значення у виборі лікувальної тактики має ретельна оцінка рідини, яка виділяється з шлунку. Збільшення кількості рідини з шлунку через зонд вказує на необхідність оперативного втручання.
Патогномонічним симптомом непрохідності кишечника є затримка або відсутність випорожнень і газів. Д. П. Чухриенко (1958) відзначав повну затримку випорожнень і газів у 84% хворих, часткову - у 16%. Інші автори спостерігають цей симптом не так часто.
Щоб правильно оцінити діагностичне значення відсутності газів і випорожнень, слід диференційовано підходити до кожного випадку захворювання. По суті, цей симптом буває у двох випадках: при механічній перешкоді в термінальному відділі ободової кишки (заворот сигмоподібної ободової кишки, повна обтурація просвіту лівої половини ободової кишки) і за наявності повної адинамії (паралічу) травного каналу незалежно від того, що стало її причиною - механічна непрохідність або якась інша патологія. В інших випадках можливе відходження калу і особливо газів. Відсутність виділень з кишечника найчастіше вказує на його непрохідність, однак наявність у хворого і випорожнень, і газів ще заперечує цієї патології.
З кожним роком зростає абсолютне і відносне число випадків спайкової непрохідності кишечника, яка майже завжди обмежується процесом в петлях тонких кишок. Тому при різного роду стимулюючої терапії незалученості в спайковий процес товста кишка може випорожнюватися. У зв'язку з цим при опитуванні хворого важливо з'ясувати кількість випорожнень, а також самостійність їх відходження. Найчастіше виявляється, що і випорожнення, і гази з'являються в мінімальних кількостях після додаткових стимулюючих заходів.
Діагностичне значення симптому затримки випорожнень і газів значно підвищується при одночасній оцінці форми живота і ознак його здуття. Наприклад, скарги хворих на затримку газів протягом 2-3 діб, коли відсутня здуття живота, навряд чи пов'язані з непрохідністю кишечника.
По тяжкості загального стану хворого (з урахуванням строків від початку захворювання) можна судити про характер і рівень непрохідності кишечника. Странгуляційна непрохідність на різному рівні і інша будь висока непрохідність кишечника протікають дуже важко. Можливий розвиток больового шоку. Протягом 1-х діб у хворого швидко розвивається інтоксикація, порушуються центральна гемодинаміка, дихання та інші функції організму. Низька обтураційна непрохідність навіть на рівні дистального відділу клубової кишки протікає більш сприятливо і особливого погіршення стану може не спостерігатися навіть через 3-5-7 добу від початку захворювання.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: