Зареєструватись    Увійти
Авторизація
» » Цироз печінки як причина кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка

Цироз печінки як причина кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
Цироз печінки
Причиною кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка може бути цироз печінки. Клінічна картина його залежить від ступеня вираженості портальної гіпертензії і порушення функції гепатоцитів.
У виникненні цирозу печінки відіграють роль два основні чинники - інфекційний (вірусний) і аліментарний (зловживання алкоголем). Вірусний гепатит був причиною цирозу печінки у 4% хворих, зловживання алкоголем-у 61%. У 35% хворих причина захворювання не з'ясована.
У більшості хворих (у 62%) кровотеча виявлялася раптово виниклою блювотою. Поєднання кривавої блювоти і мелени спостерігалося у 30% хворих. Відзначалися загально мозкові явища - запаморочення, загальна слабкість, шум у вухах. У 8 хворих скарг не було. Колапс відзначений у 21% хворих, асцит - у 42% хворих. Поява асциту слід розглядати як декомпенсацію процесу.
При диференціальній діагностики кровотеч з вен стравоходу можуть спостерігатися два варіанти:
1) типовий випадок: ясний анамнез (вірусний гепатит в минулому, стомлюваність, зловживання алкоголем), повна симптоматологія (жовтушність шкіри, пальпована щільна печінка, спленомегалія, видимі підшкірні вени живота, шкірні «зірочки», відсутність волосистості на животі, недостатнє харчування), характерні лабораторні дані (лейкопенія, тромбоцитопенія, зниження альбумін-глобулінового коефіцієнта, рівня протромбіну і фібриногену);
2) випадок неповної симптоматології: кровотеча виникає у зовні здорової людини, нечітко пальпується печінка, не пальпується селезінка. У цих випадках з метою діагностики необхідно перкуторно визначити межі селезінки і печінки, провести проби на диспротеінемію, виконати повний клінічний аналіз крові з обов'язковим визначенням білірубіну. Ретельний аналіз отриманих даних дає можливість поставити або хоча б припустити діагноз. Згодом виробляють фіброезофагогастроскопію або рентгенографію, якими завершують обстеження хворого.
Великі труднощі виникають при кровотечах з виразки шлунка у хворих на цироз печінки. Згідно з даними М. А. Топчібашева (1961) і Т.Schiff (1966), у 10-15% хворих цироз печінки поєднується з пептичною виразкою, яка може ускладнюватися кровотечею.
Всі хірурги починають лікування при кровотечі з виразки шлунка у хворих на цироз печінки з консервативних заходів, включаючи використання зонда-обтуратора. Марність такої маніпуляції очевидна, так як кровотеча продовжується і сприятливий момент для операції пропускається. У результаті розвивається гіпоксія і різко посилюються порушення функції печінки, що призводить до печінкової коми.
Існує й інша небезпека. Хірург, що зважився на операцію, виявивши характерну для цирозу печінки патологію, виконує втручання, розраховане на роз'єднання стравохідно-шлункових венозних зв'язків. Природно, що в цих умовах кровотечу, що виникла з виразки дванадцятипалої кишки, зупинити неможливо, що призводить до згубних наслідків.
З 317 хворих на цироз печінки, що знаходилися під нашим спостереженням, виразкова хвороба як супутнє захворювання виявлена у 14. Четверо з них надійшли в клініку з профузною шлунковою кровотечею. Двоє хворих отримували консервативне лікування. Стан хворих при надходженні був вкрай важким. Виражені асцит і жовтяниця, літній вік не дозволили виконати їм операцію. Обидва хворих померли. Двоє хворих були оперовані. У них виявлена виразка дванадцятипалої кишки з пенетрацією у одного в підшлункову залозу з ерозією шлунково-дванадцятипалої кишки, у іншого - в печінково-дванадцятипалу зв'язку з ерозією правої підшлункової артерії. Обом хворим виконана антрумектомія з ваготомією і відновленням безперервності травного каналу. Один хворий виписаний на 19-у добу після операції, у іншого на 2-у добу розвинулася тромбоемболія легеневої артерії і він помер.
Слід зазначити, що в обох випадках була намічена операція типу Таннера з метою роз'єднання вен стравоходу і шлунка. Однак тільки після гастротомії вдалося встановити, що кровотеча з вен стравоходу відсутня, і при подальшій ревізії виявлено джерело кровотечі. Обсяг операції був змінений. Тому треба взяти за правило під час оперативного втручання у хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами ретельно перевіряти джерело кровотечі.
Розробка схеми лікувальної тактики при кровотечі з вен стравоходу і шлунка при портальній гіпертензії є важким завданням. Лікарські дії у хворих цієї групи повинні бути рішучими.
У хворих на цироз печінки, незважаючи на невелику крововтрату, необхідно повне відшкодування крововтрати. Це пояснюється, по-перше, попередньою гіпоксією печінки внаслідок основного захворювання, по-друге, - небезпекою розвитку печінкової недостатності внаслідок ускладненої гіпоксії в результаті кровотечі. Переливають тільки свіжу кров. Клінічний досвід свідчить про те, що повторні кровотечі без відповідного заповнення кров'ю у хворих на цироз печінки неминуче закінчуються розвитком печінкової коми.
Поповнення ОЦК має бути розпочато негайно. Кращим шляхом введення є підключична вена.
У всіх випадках хворому призначають суворий постільний режим. Забороняється прийом їжі (на відміну від кровотеч виразкової етіології). Застосовують місцеву гемостатичну терапію: норадреналіну гідротартрату (1 мл препарату розчиняють в 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) по 30 мл, 5 %, розчин амінокапронової кислоти по 30 мл всередину через 30 хв. 4-6 разів. Багато хірургів рекомендують застосування обтураторів для тимчасової зупинки кровотечі.
Ми з обережністю застосовуємо зонд Блекмора, так як, по-перше, його погано переносять хворі через обтяжливе, хворобливе відчуття в надчеревній області, утруднення дихання, блювотного рефлексу; по-друге, він викликає тимчасовий гемостаз (тільки під час знаходження в стравоході). Однак зонд-обтуратор показаний всім хворим, яким не можна виконати оперативне втручання (з асцитом, жовтяницею, гепатоцеребральною і печінково-нирковою недостатністю).
Якщо у хворого цирозом печінки в клініці повторилося кровотеча, його необхідно терміново оперувати.
Цироз печінки супроводжується високою летальністю. Одна з основних її причин - кровотеча з вен стравоходу. Спостереження показують, що у 90% хворих, які перенесли кровотечу, вона повторюється, якщо не було вжито заходів для зниження портальної гіпертензії, 70-80% з них помирають при повторній кровотечі.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: