Зареєструватись    Увійти
Авторизація
» » Оперативне лікування при гострих шлунково-кишкових кровотечах

Оперативне лікування при гострих шлунково-кишкових кровотечах

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
Оперативне лікування
Найбільш ефективною операцією при кровотечі з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки донедавна вважалася резекція шлунка з виразкою. Різні паліативні втручання (обколювання кровоточивих судин, перев'язка судин, електрокоагуляція, накладення гастроентероанастомози, резекція на вимикання тощо) не служать надійною гарантією остаточного гемостазу і тому можуть бути застосовані в особливих випадках (вкрай важкий стан хворого, неможливість виконати радикальну операцію).
В останні роки все більш широке застосування отримують органозберігаючі операції та економні резекції шлунка в поєднанні з ваготомією (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1981; В.Т. Зайцев, Н.Н. Велігоцький, 1982, і ін.)
На відміну від планових операцій операцію на висоті кровотечі починають не з ваготомії, а з усунення джерела кровотечі. Хірург зобов'язаний спочатку провести обробку та вилучення виразки, усунути джерело кровотечі, домогтися повного і надійного гемостазу, а потім виконати ваготомію. Недотримання цього правила може призвести до масивної крововтрати в просвіт травного каналу на операційному столі.
Органозберігаючі методи оперативного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею. Залежно від локалізації кровоточивості виразки дванадцятипалої кишки слід розрізняти кілька основних видів органозберігаючих операцій, заснованих на радикальному видаленні виразки (В.Т. Зайцев, Н.Н. Велігоцький, 1982; Н.Н. Велігоцький, 1984).
1. При локалізації виразки, яка кровоточить на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки застосовують методику овального або ромбоподібного висічення виразки з детальною ревізією задньої і бічних стінок дванадцятипалої кишки, а також її низхідної частини. Переконавшись у відсутності інших джерел кровотечі та наявності арозірованих судин на дні віддаленої виразки, виконують пилоропластика типу Джадда-Хорслі.
Якщо стан хворого дозволяє, операцію доповнюють селективною проксимальною ваготомією. При вкрай важкому стані хворого досить виконання стовбурової або селективної ваготомії.
2. При локалізації виразки, яка кровоточить на малій кривизні (верхній стінці) цибулини дванадцятипалої кишки з пенетрацією в печінково-дванадцятипалу зв'язку або на задній верхній стінці з початковою пенетрацією в голівку підшлункової залози виробляють обмежену мобілізацію цибулини дванадцятипалої кишки з боку малої кривизни з перев'язкою правої шлункової артерії при вираженому перипроцесі. На держалці виводять задню стінку дванадцятипалої кишки. Січуть виразку разом з ділянкою початкової пенетрацї. При цьому утворюється дефект з боку задньої, верхньої і передньої стінок. Цілість кишки відновлюють поперечним дворядним швом, розширюють її просвіт, починаючи з боку задньої стінки, з переходом на верхню і передню стінки. Так формується дугоподібна пілородуоденопластика.
3. При локалізації виразки, яка кровоточить на великій кривизні (нижній стінці) цибулини дванадцятипалої кишки, а також на задній стінці з початковою пенетрацією в головку підшлункової залози по описаному вище плану виробляють мобілізацію (зі збереженням правої шлунково-сальникової артерії), висічення виразки з боку задньої стінки через велику кривизну на передню стінку. Так само, як і в попередній ситуації, в більшості випадків зберігають жом і виконують один з видів ваготомії.
4. При локалізації виразки, яка кровоточить на задній стінці дванадцятипалої кишки з пенетрацією в головку підшлункової залози, виробляють мобілізацію пилоро-бульбарної зони з обох сторін по малій і великій кривизні, як правило, із збереженням правої шлунково-сальникової артерії. Потім циркулярно січуть цибулину дванадцятипалої кишки. При цьому верхня межа розрізу проходить, як правило, негайно над втягнутим в рубцево-виразковий процесом, а нижня - по нижньому краю пенетрируючої виразки. Куксу дванадцятипалої кишки обробляють «відкритим» способом дворядними швами з тугою тампонадою кратера виразки.
5. При низько розташованих постбульбарних виразках дванадцятипалої кишки, ускладнених кровотечею, використовують кілька варіантів обробки виразки.
Застосовують вже описану методику циркулярного висічення цибулини дванадцятипалої кишки з відсіканням її по нижньому краю виразки. Обробку кукси дванадцятипалої кишки виробляють «відкритим» способом. Перший ряд швів накладають на ділянку, прилеглу до кратеру виразки, і закінчують на протилежній стороні. Обов'язково перед цим оглядають нижче лежачі відділи дванадцятипалої кишки і визначають проекцію і розташування великого сосочка дванадцятипалої кишки, щоб не захопити його в шов.
Потім накладають другий ряд швів - кілька П подібних швів від дванадцятипалої кишки до верхнього краю кратера виразки і «капсулі» підшлункової залози. При цьому туго тампонують кратер виразки.
В особливо важких випадках слід використовувати дуоденотомію по Welch. З цією метою краще застосувати ніпельний поліетиленовий дренаж, введений в просвіт дванадцятипалої кишки не через шви, а через прокол в передній її стінці з фіксацією кісетним швом і закутуванням його сальником. При залученні в зону виразки великого сосочка дванадцятипалої кишки виробляють переміщення його нижче кратера з атиповою обробкою кукси «відкритим» способом із застосуванням описаних вище методів декомпресії дванадцятипалої кишки.
При низько розташованих стенозуючих і кровоточачих виразках дванадцятипалої кишки нами розроблена оригінальна методика прошивання такої виразки разом з передньою стінкою дванадцятипалої кишки з тампонадою кратера виразки, ваготомії і накладенням гастроентероанастомози. Цю методику ми з успіхом використовували у осіб літнього віку. Нарешті, можна прошивати кровоточиві судини на дні виразки.
6. При поверхневих виразках невеликих розмірів з м'якими краями, локалізуються на задній стінці дванадцятипалої кишки, допустимо після поздовжньої пілородуоденостомії прошивати дно виразки 8-подібними або П обрізними швами до змикання країв слизової оболонки і досягнення повного гемостазу. Виконують пилоропластику по Гейнеке-Микуличі і селективну проксимальну (селективну, стволову) ваготомію.
Цією ж методикою слід користуватися при зупинці кровотечі з гострих стресорних виразках, коли стан хворого, як правило, не дозволяє виконати більш радикальне і широке втручання.
Прошивання арозірованих судин на дні хронічних каллезних виразок великих розмірів можна використовувати як тимчасовий спосіб гемостазу при триваючій під час операції кровотечі. Така кровотеча часто буває профузною (пульсуючою артеріальним струменем), тому хірург повинен пальцем (або тампоном) притиснути судину в кратері виразки і прошити його зазначеними вище швами.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: