Зареєструватись    Увійти
Авторизація
» » Кровотечі з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки

Кровотечі з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
Кровотечі з виразки шлунка
Механізм розвитку гострих шлунково-кишкових кровотеч при виразковій хворобі полягає, як правило, у пошкодженні кровоносної судини на дні або по краях виразки з кровотечею в просвіт травного каналу. Джерелом кровотечі найчастіше є артеріальні, рідше - венозні посудини або капіляри. Е. Palmer (1961) вважає, що виразкові кровотечі виникають тільки з артеріальних судин. У більшості випадків при локалізації виразки у дванадцятипалій кишці пошкоджуються гілки шлунково-дуоденальної і панкреатодуоденальної артерій, при локалізації виразки в шлунку - гілки лівої і правої шлункових артерій.
Разом з тим можуть спостерігатися венозні кровотечі, які виникають найчастіше з країв виразок при арозії венозних гілок.
Безсумнівну роль у виникненні виразкових кровотеч грають запальний, деструктивний і рубцевий процеси в зоні виразки. Не випадково багато авторів відзначають, що розвитку кровотечі передує загострення виразкової хвороби.
Затихання болю після початку кровотечі (симптом Бергмана) пояснюється нейтралізуючу дію крові, яка вилилася на кислу шлункову середу, а також ішемією слизової оболонки внаслідок крововтрати і спазму судин в стінці шлунка, що веде до зниження її кислото утворюючої функції. Підвищена кислотність і наявність у дванадцятипалій кишці ферментів, що мають фібринолітичні властивості, перешкоджають тромбоутворенню в зоні ушкодження, сприяють розчиненню несформованого тромбу і викликають рецидиви кровотечі (І.І. Кальченко і співавтори, 1969; Г.А. Івашкевич і Л.Р. Криштальський, 1970; А.І. Горбашко, 1974; В.В. Румянцев, В.М. Діденко, 1977, і ін.)
У більшості випадків характер виразкової шлунково-кишкової кровотечі дозволяє почати лікування з згаданих вище консервативних заходів. У 80-85% хворих при цьому вдається домогтися стабільного гемостазу. Згодом проводять до обстеження хворого з метою встановлення показань і підготовки до оперативного лікування.
Однак у 15-20% хворих потрібне виконання оперативного втручання. Залежно від термінів виконання розрізняють 3 види оперативних втручань при гострих шлунково-кишкових кровотечах: екстрені, відстрочені та ранні планові.
Екстрені (реанімаційні) операції (на висоті кровотечі) виконують за життєвими показаннями, до яких відносяться: 1) профузна кровотеча, яка не зупиняється; 2) рецидив профузної кровотечі після його зупинки в стаціонарі; 3) поєднання кровотечі та перфорації.
Невідкладними відстроченими слід вважати втручання, які виконують після зупинки масивної кровотечі, але не пізніше 2-3-х діб. Показаннями до них є: 1) наявність хронічної каллезної виразки великих розмірів з пенетрацією в сусідні органи і тканини; 2) наявність хронічної виразки, ускладненої декомпенсованим або субкомпенсованим стенозом воротаря; 3) малігнізація виразки або підозра на малігнізацію; 4) масивна крововтрата, нестабільний гемостаз при тривалому виразковому анамнезі у осіб літнього віку.
Гемостаз в цих випадках ненадійний, рецидиви кровотеч наступають в 30 - 40% випадків.
Досвід роботи практикуючих лікарів показує, що саме в осіб похилого віку при багаторічному виразковому анамнезі виявляються найбільш грубі морфологічні зміни з боку дванадцятипалої кишки, шлунка, що також збільшує загрозу повторної кровотечі.
Найбільш небезпечними локалізаціями хронічних каллезних виразок є задня стінка цибулини дванадцятипалої кишки і кардія. Вони пенетрірують відповідно в печінково-дванадцятипалу зв'язку, головку підшлункової залози, шлунково-підшлункову в'язку з арозією основних гілок шлунково-дванадцятипалої і лівої шлункової артерій. При арозії цих судин можуть спостерігатися повторні важкі кровотечі. Тому таких хворих краще оперувати в перші 2-3 доби з моменту надходження, провівши коротке обстеження і початкове заповнення крововтрати.
Найбільшу інформацію для прийняття рішення про виконання відстроченої операції і можливість прогностичної оцінки дає термінова ендоскопія, виконана відразу після надходження хворого. Однак і без ендоскопії, а на підставі анамнестичних і клінічних даних можна правильно оцінити ситуацію і встановити показання до операції.
Ранні планові операції виконують при наявності відносних показань до хірургічного лікування виразкової хвороби, за умови досягнення стабільного гемостазу. В даний час ці показання розширені. До них відносяться: 1) наявність тривалого виразкового анамнезу; 2) неефективність курсу консервативного лікування (навіть одного), який передував кровотечі; 3) повторна кровотеча; 4) наявність хронічної каллезної виразки (підтвердженої ендоскопічним або рентгенологічним дослідженням), хоча і вперше виявив-ленній.
Цим хворим можуть бути проведені повне клінічне обстеження і передопераційна підготовка з заповненням крововтрати. На додаток до досліджень, виконаним при надходженні, вивчають секреторну функцію шлунка, функцію зовнішнього дихання, виробляють електрокардіографію та ін.
Операцію виконують, ще не виписуючи хворого зі стаціонару, на 10-18-у добу після надходження (залежно від тяжкості крововтрати).
Оперативне лікування не показано при зупиненій кровотечі I і II ступеня з вперше виявлених виразок у осіб молодого і середнього віку. Таких хворих після зупинки кровотечі і заповнення крововтрати необхідно направляти в терапевтичні стаціонари гастроентерологічного профілю для проходження повного курсу проти виразкової терапії. При вперше виявленій виразці, ускладненій кровотечею III ступеня, а також у осіб похилого віку необхідний індивідуальний підхід. При стабільному гемостазі допустима консервативна терапія з обов'язковим ендоскопічним і рентгенологічним контролем.
Протипоказанням до оперативного лікування є вкрай важка супутня патологія, декомпенсація серцево-судинної і дихальної систем або важкі неврологічні ускладнення, особливо у осіб похилого віку.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: