Зареєструватись    Увійти
Авторизація
» » Клінічна картина і диференційний діагноз при кровотечах

Клінічна картина і диференційний діагноз при кровотечах

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
диференційний діагноз при кровотечах
Встановленню діагнозу багато в чому сприяє детально зібраний анамнез. При цьому нерідко вдається з'ясувати, що хворий уже тривалий час страждає виразковою хворобою.
У хворих на рак шлунка зазвичай відзначають зниження апетиту, наростаюче схуднення, різні порушення діяльності органів травлення, слабкість, швидку стомлюваність.
Хворі з кровотечею з варикозних вен стравоходу і кардії при опитуванні можуть вказати на зловживання алкоголем або перенесені інфекційні захворювання (вірусний гепатит та ін.), вимушене дотримання дієти або безпосередньо на наявний у них цироз печінки.
При синдромі Маллорі-Вейсса, навпаки, певний анамнез зазвичай відсутній (А.С. Ємельянов та співавтори, 1983, і ін.) Разом з тим хворі можуть відзначити, що кровотеча з'явилася після тривалої блювоти звичайним шлунковим вмістом і повідомити передбачувану причину виникнення блювоти.
При ерозивних гастритах у ряду хворих віддаленого анамнезу також може не бути, інші вказують на системні захворювання, прийом гормональних препаратів тощо.
Тому при опитуванні кожного хворого необхідно встановити наявність або відсутність хвороб печінки, системи крові, серцево-судинної системи, схильності до легкого утворення поверхневих гематом (синців) при найменшій травмі. Слід уточнити, які лікарські препарати викликають кровотечу (кортикостероїди, антикоагулянти, саліцилати та ін.), і звернути увагу на інші фактори, що призводять до кровотечі: прийом алкоголю, грубої і гострої їжі, психічне потрясіння, фізичне напруження і ін.
Однак у деяких хворих анамнез може виявитися дуже мізерним, а гострі шлунково-кишкові кровотечі є першою об'єктивною ознакою захворювання.
Важливе значення мають такі ознаки, як «дуже темні», «майже темні» випорожнення, періодично виникає блювота рідиною типу кавової гущі. Слід при цьому виключити заковтування крові внаслідок легеневої або носової кровотечі, а також прийом таких препаратів або їжі, які змінюють забарвлення випорожнень (чорна смородина, червоне вино, кров'яна ковбаса і т. д.).
У клінічній картині гострих шлунково-кишкових кровотеч розрізняють 2 періоди: прихований і період зовнішніх проявів кровотечі.
Прихований період відповідає початковим проявам гострих шлунково-кишкових кровотеч і характеризується загальними ознаками крововтрати: слабкість, холодний піт, непритомний стан. Ці симптоми є проявом гіпоксії головного мозку і гіповолемії. Ступінь їх вираженості залежить від інтенсивності кровотечі, вихідного стану, віку хворого, індивідуальних особливостей організму.
Почата кровотеча проявляється зниженням АТ, тахікардією, зменшенням наповнення пульсу. Однак ці ознаки не повною мірою характеризують ступінь кровотечі, оскільки багато в чому залежать від стійкості організму до крововтрати. Прихований період, вельми короткий при масивних гострих шлунково-кишкових кровотечах, при помірному темпі кровотечі зазвичай буває тривалим.
До зовнішніх ознак кровотечі відносяться кривава блювота і чорні випорожнення - мелена.
Характер блювотних мас і випорожнень має певне диференційно-діагностичне значення, так як вони дозволяють в деякій мірі судити про локалізацію джерела кровотечі і його інтенсивності. Так, блювота мало зміненою кров'ю виникає при рясній кровотечі із судин шлунка (виразка, пухлина, геморагічний гастрит, синдром Маллорі-Вейсса). Блювота рідиною типу кавової гущі частіше буває при гострих кровотечах з виразкою дванадцятипалої кишки і закиданні невеликих кількостей крові в просвіт шлунка, а також при шлункових кровотечах (під впливом соляної кислоти утворюється солянокислий гематин, що має характерний вигляд кавової гущі). При блювоті (відрижці) повним ротом темною кров'ю зі згустками можна запідозрити кровотечу з варикозно розширених вен стравоходу або кардії в результаті портальної гіпертензії.
Якщо кривава блювота, особливо при кровотечі, з дванадцятипалої кишки, може і не спостерігатися, то мелена є постійним супутником всіх гострих шлункових і кишкових кровотеч (потрапляючи в кишечник, кров розкладається і при цьому утворюється сірчисте залізо чорного кольору). Випорожнення при цьому може мати різне забарвлення. Темно-вишневе забарвлення випорожнень буває при швидкому пасажі по кишечнику, внаслідок чого кров не встигає розкластися і придбати чорний колір. Таке забарвлення може також бути ознакою кровотечі з нижніх відділів кишечника. Поява чорного оформленого калу на тлі клінічних ознак зупинки масивної кровотечі може свідчити про виходження «старої» крові. Слідом за цим, як правило, з'являється оформлений кал звичайного кольору. Кал малинового забарвлення з великою кількістю слизу може свідчити про геморагічний виразковий коліт.
Наявність на оформленому калі мазків червоної крові, поява її слідом за початком дефекації свідчить про кровотечі з дистальних відділів товстої кишки (при геморої і тріщині прямої кишки). При кровоточивих пухлинах або поліпах цих відділів товстої кишки в калі може також знаходитися мало змінена кров. З метою визначення забарвлення і характеру калових мас обов'язково проводять пальцеве дослідження прямої кишки і оглядають випорожнення хворого. Слід, однак, пам'ятати, що в перші години від початку кровотечі (при ранньому надходженні хворого) кал в ампулі прямої кишки може мати нормальне забарвлення.
При огляді хворого звертає на себе увагу блідість шкіри і слизових оболонок губ; при важких крововтратах - блідо-ціанотичний відтінок слизових оболонок і нігтьових пластинок. У хворих на цироз печінки нерідко буває особливий колір шкіри - блідо-сірий з жовтяничним відтінком. У ряді випадків можна помітити судинні «зірочки» на шкірі обличчя у верхніх відділах плечового пояса. Ці ознаки, поряд із збільшеною щільною печінкою, збільшеною селезінкою, іноді асцитом, також свідчать про цироз печінки і синдром портальної гіпертензії як причини гострої кровотечі. У хворих на цироз печінки майже завжди відсутня волосистість живота (симптом Клекнера - «голий живіт»); сосочки згладжені.
Телеангіектазія на слизових оболонках губ, мова, шкіра рук можуть вказувати на хворобу Ранд-Ослера, а великі підшкірні крововиливи, поряд з тромбоцитопенією, - на хворобу Верльгофа.
У хворих з тривалою крововтратою відзначається воскоподібний відтінок шкіри кінцівок, нерідко у них розвиваються безбілкові набряки. При натисканні пальцем на шкірі кінцівки утворюється і повільно зникає біла пляма (ознака Бурштейна).
Зовнішній вигляд і поведінка хворого, як і інші об'єктивні дані, багато в чому залежать від ступеня крововтрати, часу, що пройшов від початку кровотечі, а також від того, зупинилася кровотеча до моменту огляду чи ще подовжується.
При триваючій масивній кровотечі поведінка хворих, як правило, неспокійна. Вони збуджені, перелякані, безперервно змінюють положення тіла, рук, ніг, позіхають, прискорено дихають, відзначають слабкість, задуху, спрагу, не можуть зігрітися. Шкіра бліда, покрита холодним потом, кінцівки холодні, іноді можна відзначити ціаноз губ, акроціаноз. Пульс слабкого наповнення або ниткоподібний, 100-110 в 1 хв. АТ знижений до 12-10,7 кПа (90-80 мм рт. Ст.) і більше. При вельми важкій кровотечі хворі втрачають свідомість, розвивається колапс.
При зупиненій кровотечі, навіть після важкого ступеня крововтрати, поведінка хворих спокійна, відзначаються адинамія, пригнічення психічного стану. Пульс прискорений, проте рідко перевищує 100-110 в 1 хв. АД стабілізується на рівнях вище 12 кПа (90 мм рт. Ст.). У міру заповнення крововтрати пульс і АТ поступово приходять до норми. Масивні гострі шлунково-кишкові кровотечі викликають спрагу, мова у таких хворих суха, покрита сірим або сірувато-коричневим нальотом.
Огляд живота, як правило, не дає будь-яких даних, характерних для кровотечі. У деяких хворих можна помітити пігментацію шкіри в надчеревній області внаслідок тривалого застосування грілки при наполегливому больовому синдромі. При портальній гіпертензії як причини кровотечі живіт іноді розпластаний, розширені підшкірні вени передньої черевної стінки.
Переважна більшість хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки відзначають зменшення болю після розпочатої кровотечі (синдром Бергмана).
Останнім часом серед хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами збільшилася кількість осіб похилого віку. Кровотечі у хворих старше 60 років бувають рясними внаслідок атеросклеротичних змін судин, що ускладнює зупинку його за допомогою гемостатичної терапії. Причинами профузних кровотеч у літніх людей часто є виразки малої кривизни шлунка і кардії. У осіб старше 60 років спостерігаються зміни серцево-судинної системи, порушення функції печінки і нирок, що знижує їх толерантність до крововтрати і вимагає найактивніших заходів для зупинки кровотечі та раннього оперативного лікування.
Необхідно пам'ятати про можливість поєднання гострої виразкової кровотечі і перфорації виразки. Клінічна картина перфорації на тлі шлунково-кишкової кровотечі, як правило, атипова. Такі характерні симптоми перфорації, як «кинджальний» біль, «доскоподібна» напруга м'язів черевної стінки і симптом Щоткіна-Блюмберга, можуть бути відсутні. Наростання болі в животі, навіть невелика напруга м'язів, болючість при поверхневій пальпації, відсутність печінкової тупості при перкусії є ранніми симптомами перфорації на тлі кровотечі. Обов'язковою є оглядова рентгенографія черевної порожнини (наявність вільного газу).
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: