Зареєструватись    Увійти
Авторизація
» » Методика операційного доступу при перфоративних виразках шлунка та дванадцятипалої кишки

Методика операційного доступу при перфоративних виразках шлунка та дванадцятипалої кишки

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
Методика операційного доступу
Операційний доступ повинен бути досить широким - верхньосереднім. Однак бувають випадки, коли хірург, помилково встановивши діагноз гострого апендициту, виконує розріз у правій клубовій області типу розрізу Волковича-Дьяконова. Такі помилки, на жаль, не так вже й рідкісні. Вони виникають при недостатньо уважному огляді, поверхнево зібраному анамнезі, неточному рентгенологічному дослідженні, переоцінці симптомів з боку правої клубової області, куди насамперед виливається шлунковий вміст при перфорації пілородуоденальної виразки.
Якщо зроблений розріз у правій клубовій області, слід відразу звернути увагу на кількість і характер випоту. Мутний, зеленуватого кольору, з домішкою їжі випіт характерний для перфоративної виразки. Звертає на себе увагу і відсутність явних запальних і деструктивних змін з боку червоподібного відростка, і невідповідність цих змін тій клінічній картині, яка мала місце при огляді (різка хворобливість і напруга м'язів, виражений симптом Щоткіна-Блюмберга). Коли діагноз встановлено, переходять на загальний інтубаційний наркоз, виконують верхньосередню лапаротомію і основний етап операції, а розріз у правій клубовій області використовують для дренування черевної порожнини.
При розтині очеревини нерідко можна відзначити легкий шум газу, який виходить з черевної порожнини. Після евакуації відсмоктувачем ексудату і висушування черевної порожнини серветками виробляють ретельну ревізію шлунка та дванадцятипалої кишки. Починають огляд з пілородуоденальної зони, де найчастіше розташовується перфораційний отвір, в колі якого, як правило, є виражені накладення фібрину. Фібрин може повністю закривати невеликі перфоративні виразки, тому рекомендується знімати його марлевим тампоном (тупфером).
Потім оглядають всю передню поверхню шлунку і дванадцятипалої кишки і особливо ретельно - малу кривизну в зоні прикріплення малого сальника, кардіальний відділ і велику кривизну. Якщо в цих зонах інфекція не виявлена, проводять ревізію задньої стінки шлунка, розкривають шлунково-ободову зв'язку і входять в сальникову сумку.
При перфорації виразки задньої стінки шлунка в сальниковій сумці знаходяться шлунковий вміст, випіт, фібрин. Слід пам'ятати про можливість одночасної перфорації двох виразок (І.І. Неймарк, 1958; Д.П. Чухриенко, 1968). У зв'язку з цим у сумнівних випадках ми вважаємо обов'язковою умовою повну ревізію всього шлунка з оглядом задньої його стінки. Якщо перфораційні отвір знаходиться на передній стінці, його вшивають, а потім проводять ревізію задньої стінки. Найбільшу складність і небезпеку представляє пошук отвору при перфорації виразки гастроентероанастомози, так як в зоні анастомози після попереднього оперативного втручання є, як правило, масивні спайки. Останні перешкоджають поширенню вмісту по вільній черевній порожнині.
При ревізії необхідно звернути увагу на розміри і форму перфораційного отвору, характер його країв, зміни в окружності перфорації. При підозрі на малігнізацію січуть край виразки і беруть шматочок тканини для екстреного гістологічного дослідження.
При наявності загального гнійного перитоніту особливу увагу треба звертати на туалет і дренування черевної порожнини. Слід пам'ятати, що вже через 3-4 год. після перфорації ексудат в черевній порожнині стає інфікованим. Якщо в перший час він буває серозним і має кислу реакцію, то потім стає гнійним і реакція змінюється на лужну. Поширення ексудату залежить від локалізації перфораційного отвору і кількості шлункового вмісту, який вилився. Так як найбільш часто перфораційний отвір локалізується в пілородуоденальній зоні, то ексудат накопичується в правій половині черевної порожнини. При перфоратівних виразках шлунка ексудат накопичується також в лівому під діафрагмовому просторі, лівому бічному каналі, при перфорації задньої стінки шлунка - в сальниковій сумці. При загальному перитоніті гнійний ексудат поширюється по всіх відділах черевної порожнини в порожнину малого тазу.
У тих випадках, коли в черевній порожнині є невелика кількість серозного ексудату, ряд хірургів після висушування і введення антибіотиків рекомендують рану зашивати наглухо. Ми вважаємо за доцільне і в цих випадках підводити стандартний силіконовий або рукавичний дренаж в під печінковий простір до області ушивання або пілоропластики. А за наявності випоту в порожнині тазу рекомендуємо після видалення його ввести дренаж через праву клубову область.
При наявності загального гнійного перитоніту необхідно багаторазове промивання черевної порожнини розчинами фурациліну та антибіотиків. Обов'язковим є просушування серветками за «куполом» печінки, під діафрагмових просторів, порожнини таза, де накопичується випіт і може затримуватися промивна рідина. Після ушивання перфораційного отвору виробляють інтубацію тонкої кишки до ілеоцекального клапана хлорвініловим зондом з отворами для декомпресії кишечника. При вимушеному накладенні гастроентероанастомози в умовах перитоніту слід забезпечити постійну активну аспірацію шлункового вмісту, необхідну для профілактики розбіжності швів. Рекомендується дренування черевної порожнини в чотирьох точках силіконовими або рукавиць-трубковими дренажами, через які в післяопераційний період вводять антибіотики.
Слід постійно пам'ятати, що основною метою оперативного втручання при перфоративній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки є порятунок життя хворого і створення умов для повної ліквідації розвивається перитоніту.
Операція при перфоративній виразці є екстреним втручанням. Вона виконується часто в нічний час в хірургічних установах, що мають різну оснащеність, хірургами неоднаковою кваліфікації. Тому загальним правилом має бути виконання найбільш простого, найменш травматичного і, отже, найбільш безпечного втручання - ушивання перфораційного отвору. Застосування більш складних операцій, таких, як первинна резекція шлунка, СПВ та інші, може бути рекомендовано тільки в добре оснащених стаціонарах, при відповідній підготовленості хірургів.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: