Зареєструватись    Увійти
Авторизація
» » Хірургічні методи лікування перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Хірургічні методи лікування перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
Хірургічні методи лікування
Хірургічні методи лікування перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки стали застосовувати з кінця XIX. Перше ушивання перфоративної виразки виконав в 1880 р. I. Mikulicz. До 1882 він виконав до 30 подібних операцій.
Ушивання перфоративної виразки є визнаним і в більшості випадків легко здійсненним втручанням. Існує кілька методів операції. Наведемо найбільш поширені з них.
М.І. Островський (1938) накладав шви через всі шари стінки шлунка поблизу краю перфораційного отвору по ходу поздовжньої осі органу, так що весь шов розташовувався поперечно до поздовжньої осі, щоб не звужувався просвіт пилородуоденального каналу. Поверх першого поверху швів він накладав сіро-серозні шви, до яких прикріплював сальник на ніжці.
Д.П. Чухриенко (1958) рекомендує сальник на ніжках не підв'язувати, а підшивати до окружності вшитої виразки.
І.І. Неймарк (1958) накладає шви уздовж поздовжньої осі в межах здорових тканин навколо однієї і іншої сторони виразки. Шов не повинен проникати через слизову оболонку в просвіт шлунка. Лінія шва розташовується поперечно осі органу. Другий ряд швів не накладається. По колу виразки фіксується сальник. Шви повинні бути з шовкових, капронових або лавсанових ниток.
Ми найчастіше користуємося найбільш простим і надійним методом М.І. Островського. Вважаємо, що небезпека стенозирування при правильному накладенні швів дещо перебільшена. Однак при масивній інфільтрації і вже наявному початковому рубцевому звуженні воно може мати місце. Тому прохідність пилородуоденального каналу в зоні ушивання слід обов'язково перевіряти шляхом проведення в дванадцятипалу кишку товстого шлункового зонда.
Я.Д. Вітебський і співавтори (1982) пропонують доповнювати ушивання перфоративної виразки розтином зв'язки Трейтца, завдяки чому зводиться дуоденоеюнальний перехід і нормалізується інтрадуоденальний тиск.
У 1896 В. А. Опель запропонував операцію пластики перфораційного отвору сальником на ніжці з фіксацією його до серозної оболонки окремими швами.
І.Н. Полікарпов в 1927 удосконалив методику В.А. Опеля, запропонувавши спеціальний шов для протягування в отвір і фіксації пасма сальника. Спочатку прошивають кетгутовою ниткою підготовлену для тампонади пасму сальника. Зігнутою голкою обидва кінці нитки по черзі проводять через перфораційний отвір в просвіт шлунка і виводять зсередини шлунка через всю товщу його стінки на відстані 2-3 см від отвору і 0,5-1 см один від іншого. При підтягуванні за обидва кінці кетгутової нитки сальник затягується в просвіт шлунка і щільно закупорює отвір.
Багато авторів рекомендують застосовувати пластичне закриття сальником на ніжці лише в тих випадках, коли не вдається вшити перфоративну виразку звичайним способом (Б.С. Рудаков, 1960; А.А. Бусалов, 1961, і ін.) Це зустрічається при великих перфораційних отворах, різкою інфільтрацією країв, коли шви легко прорізуються від невеликого натягу нитки і розраховувати на міцний шов не доводиться. Однак ряд авторів (І.М. Матяшин, 1959; Д.П. Чухриенко, 1968, і ін.) вважають цей метод операцією вибору, тому що при його використанні не виникає деформації і стенозу, а підведений сальник покращує кровопостачання в області виразки, сприяє розсмоктуванню інфільтрату і поліпшенню заживання виразки. Д.П. Чухриенко і співавтори (1968) запропонували додатково фіксувати окремими швами тканину ніжки сальника в окружності перфораційного отвору.
У вкрай рідкісних, вимушених випадках застосовують операцію Бурка (1920), яка полягає в накладенні на відстані 2-3 см від країв перфоративної виразки двох напів кісетних швів, що не зав'язують вузлами, а проводять крізь черевну стінку і зав'язують на поверхні шкіри, щільно притягаючи виразку до очеревини; при цьому підводиться і фіксується до окружності виразки сальник, операцію Неймана (1907) - введення в порожнину шлунка дренажної трубки з виведенням її через черевну стінку, а також операцію Максимовича - тампонаду перфораційного отвору марлевими тампонами.
L. Keerly в 1902 вперше справив при перфорації виразки резекцію шлунка, а О.А. Юцевич в 1906 висловив припущення, що ця операція при перфоративній виразці може стати методом вибору.
С.С. Юдін (1928) став застосовувати первинну резекцію шлунка при перфоративній виразці як основний метод лікування. Для виконання цієї радикальної операції, спрямованої не тільки на ліквідацію ускладнень, але й на позбавлення від виразкової хвороби, необхідний ряд умов: невеликі терміни з моменту перфорації (до 6 год.), відсутність ознак загального перитоніту, задовільний стан хворого, досить висока кваліфікація хірурга, гарне анестезіологічне забезпечення та оснащення операційного та хірургічного відділення.
Резекцію шлунка виконують в даний час тільки при перфоративних виразках шлунка, що локалізуються в області кардії, тіла шлунка, великої та малої кривизни, а також при підозрі на малізгізацію виразки.
При перфоративних виразках дванадцятипалої кишки все частіше застосовують органозберігаючі операції в поєднанні з різними видами ваготомії (стовбурової, селективної, селективної проксимальної). У рішеннях Всесоюзної конференції по ваготомії (1978), XIV, XV і XVI з'їздів хірургів УРСР (1980, 1984, 1988), а також XXX і XXXI Всесоюзних з'їздів хірургів (1981, 1986) вказано на необхідність «більш широкого впровадження ваготомії в хірургічну практику».
Висічення країв перфоративної виразки з селективної або стовбурової ваготомії можна вважати таким же радикальним втручанням, як і резекцію шлунка, так як при цьому видаляється виразковий субстрат і усувається або істотно зменшується за рахунок ваготомії вплив кислотно-пептичного фактора, що є головною ланкою в розвитку виразкової хвороби та її ускладнень.
Краї виразки січуть в межах здорових тканин, а дефект, який утворився вшивають в поперечному напрямку, виробляючи пилоропластику типу Heinecke-Mikulicz. Стовбурова ваготомія з висіченням країв виразки по Judd з пилоропластикою по Heinecke-Mikulicz отримала в літературі назву операції Weinberg (1951). Крім того, застосовують пилоропластику по Finney. Для цього дванадцятипалу кишку мобілізують по Кохеру. Пілороантральний відділ шлунка зшивають сіро-серозними швами з дванадцятипалою кишкою по типу бік у бік і роблять підковоподібний розріз, який повинен захоплювати попередньо посічені краї перфоративної виразки. Стінки дванадцятипалої кишки і шлунку, прилеглі до першого ряду сіро-серозних швів, зшивають вузловими капроновими швами. Аналогічним чином зшивають зовнішні стінки, що утворюють передню губу анастомозу. При цьому способі пілоропластики між шлунком і дванадцятипалою кишкою утворюється широкий анастомоз, що створює хороші умови для дренування.
Безсумнівною перевагою таких методів перед резекційним є збереження всіх відділів шлунка з їх різноманітними функціями. Важливо і те, що ці операції, не тільки рятують життя хворому, а й вилікують його, можна сміливо рекомендувати і рядовому хірургу (В.С. Маят, 1978).
Перспективною операцією вважають ушивання перфоративних виразок дванадцятипалої кишки з наступною СПВ. Вона показана в тих випадках, коли відсутні ознаки органічного стенозу виходу з шлунка і не порушена прохідність пилородуоденального каналу. Ці операції дають високий відсоток загоєння (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1981).
При пізніх термінах надходження хворих (через 6 год. і більше від моменту перфорації), наявності ознак розлитого перитоніту, а також за відсутності інших умов, що дозволяють виконати радикальну операцію, повсюдно застосовують найбільш простий і надійний метод хірургічного лікування перфоративних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки - ушивання виразки.
Більшість авторів рекомендують застосовувати при перфоративній виразці стволову ваготомію, так як техніка її проста і операція нетривала, що має істотне значення в ургентній хірургії. Разом з тим за наявності відповідних умов і досвіду не виключається виконання селективної і навіть селективної проксимальної ваготомії, техніка яких набагато складніша. Ці операції дають менше небажаних побічних ефектів у порівнянні зі стовбурною ваготомією.
Для виконання стовбурової ваготомії необхідно розсікти поперечно очеревину над черевною частиною стравоходу. При тракції шлунка вниз натягуються основні стовбури блукаючих нервів. Їх по черзі беруть на держалки і перетинають. Передній (лівий) блукаючий стовбур, як правило, знаходять легко. Однак слід пам'ятати, що крім магістрального може бути і розсипний тип розгалуження блукаючого нерва, коли на передній стінці стравоходу розташовується кілька основних стовбурів. На лівій бічній поверхні стравоходу часто розташовується так звана кримінальна гілка Grassi, яку також необхідно перетнути. Для виявлення заднього (правого) блукаючого стовбура, розташованого глибоко між стравоходом і правою медіальною ніжкою діафрагми, необхідно при тракції шлунка вниз вивести стовбур нерва вперед затискачем Федорова або дисектор і підвести держалку. Після цього нерви перетинають.
Для виконання селективної ваготомії користуються таким же прийомом виведення і взяття на держалки основних стовбурів блукаючих нервів. Останні необхідно виділити якомога чистіше, без оболонок та супроводжуючих дрібних судин. Натягуючи держалки (нитки з товстого лавсану, гумові турнікети) за допомогою довгого тонкого затиску, пінцета і ножиць виробляють препаровку гілок, оголюючи їх у місцях відходження від основного стовбура. При цьому необхідно контролювати печінкову гілку, яка повинна бути збережена, і всі шлункові (у тому числі нерв Латарже), кардіальні і стравохідні гілки, які слід перетнути. Не можна забувати про «кримінальну» гілки Grassi. Після виведення на держалці заднього блукаючого стовбура, зрушуючи вниз сполучнотканинні оболонки, оголюють гілки. При цьому відокремлюють відмираючу задню черевну гілку і потім перетинають всі шлункові, кардіальні і стравохідні гілки.
Такий же підхід до застосування ваготомії і органозберігаючих операцій, як при перфоративних виразках дванадцятипалої кишки, можливий і при перфорації виразок пілоричного відділу шлунка, у тих випадках, коли є умови для виконання радикальної операції. При таких виразках також переважає гіпертонус блукаючого нерва, відзначаються висока кислотність, безперервний і нічний тип секреції.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: