Зареєструватись    Увійти
Авторизація
» » Інтенсивна консервативна терапія при гострому панкреатиті

Інтенсивна консервативна терапія при гострому панкреатиті

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
Інтенсивна консервативна терапія при гострому панкреатиті
Всім хворим при надходженні до стаціонару призначають інтенсивну консервативну терапію в обсязі, що залежить від тяжкості перебігу захворювання. У разі встановлення показань до оперативного втручання інтенсивна консервативна терапія виконує роль передопераційної підготовки. Показання до оперативних втручань викладені нижче.
Інтенсивна консервативна терапія гострого панкреатиту переслідує ряд цілей, що досягаються застосуванням відповідних засобів.
Боротьба з болем, зняття спастичних явищ, нормалізація нейровегетативних функцій. Незалежно від клінічної форми захворювання застосовують новокаїнові блокади: двосторонню навколо ниркову по А.В. Вишневському (80 мл 0,25% розчину новокаїну), а також розроблену Л.І. Романом (1968) поза очеревинну блокаду, за допомогою якої досягається інфільтрація пери-панкреатичної клітковини новокаїном.
При поза очеревинній блокаді по Л.І. Роману голку вколюють у нижній краю XII ребра, поруч з зовнішнім краєм спини, до упору в ребро. Потім роблять рух донизу, при якому кінчик голки як би зісковзує з ребра, і голку просувають всередину на 3-5 мм. При цьому субстрат потрапляє в перипанкреатичну клітковину. При гострому панкреатиті ми додаємо до новокаїну інгібітори протеазу (наприклад, контрикал по 20 000 ОД при легкій формі і до 100 000 ОД - при важкій) і обов'язково - антибіотики.
Позитивна дія при гострому панкреатиті викликає новокаїнова блокада черевного нерву (Г.М. Миколаїв, 1968; Е.М. Буянов, М.І. Мавров, 1980, і ін.).
Розчин новокаїну вводять також і внутрішньовено по 20 мл 2 рази на добу. Для зняття болю застосовують 1% або 2% розчин промедолу 2 рази на добу при легкій формі і 4-6 разів - при середній і важкій.
Застосування морфіну, омнопону або текодіну, рекомендований деякими авторами при гострому панкреатиті, небезпечно, так як ці наркотики викликають спазм сфінктера великого сосочка дванадцятипалої кишки і відповідно підвищення тиску в загальному жовчному протоці, що може призвести до посилення явищ панкреатиту.
Використовують комбінації розчинів спазмолітичних засобів: папаверину гідро хлориду 2% 2 мл, платифіліну гідротартрату 0,2% 1 мл, но-шпи 2 мл і атропіну сульфату 0,1% 0,5 мл. Спазмолітичні засоби вводять внутрішньом'язово (або підшкірно) 2-4 рази на добу. Можна призначати також нітрогліцерин по 1-2 краплі (V 2 таблетки) під язик, враховуючи його властивість знімати спазм сфінктера печінково-підшлункової ампули. Від нітрогліцерину необхідно утримуватися при підозрі на інфаркт міокарда, при колапсі, підвищеному внутрішньочерепному тиску.
З метою надання спокою підшлунковій залозі призначають повний голод (не дають навіть воду) на термін не менше 3 діб при всіх клінічних формах панкреатиту.
При середньо-важкій і особливо важкій формах, крім того, необхідна постійна аспірація шлункового вмісту через тонкий зонд (звичайно за допомогою водоструминного насосу). Доцільно застосування двоканального зонда, який дозволяє не тільки здійснювати аспірацію з шлунку, але і періодично, 2-4 рази на добу, по 45-90 хв. виробляти зрошення шлунка охолодженою до 3-5 ° С водою зі швидкістю 80 - 100 мл/хв. Перед проведенням гіпотермії необхідно ввести промедол, димедрол, атропіну сульфат і добре вкрити хворого. Гіпотермія пригнічує секрецію ферментів залози, сприяє зменшенню явищ запалення. Її можна проводити безпосередньо після при ниркової блокади. У хворих з дихальною недостатністю аспірація шлункового вмісту і гіпотермія можуть бути пов'язані з додатковою небезпекою. Особам літнього віку та ослабленим хворим гіпотермію треба застосовувати дуже обережно.
Основними засобами придушення секреції підшлункової залози є інгібітори протеїназу - трасилол, тзалол, гордокс, контрикал, пантріпін.
При легкій формі гострого панкреатиту вводять контрикал, тзалол по 10 000 - 20 000 ОД, трасилол - по 25 000 ОД, пантріпін - по 12-20 ОД, гордокс - по 100 000-200 000 ОД 2 рази на добу.
Широко використовують 5% розчин амінокапронової, оскільки даний препарат пригнічує фибріноліз, при його застосуванні потрібно контролювати фібринолітичну активність крові та вміст фібриногену. При легких формах гострого панкреатиту можна утриматися від введення амінокапронової кислоти, якщо застосовують інгібітори типу контрикалу.
При середньо-важкій формі препарат призначають в обов'язковому порядку в зазначеному дозуванні (незалежно від застосування інгібіторів протеїназу) зазвичай 2 рази на добу.
При важкій формі амінокапронову кислоту слід вводити 4 рази на добу.
З метою придушення секреції підшлункової залози призначають також атропіну сульфат по 0,5 мл 0,1% розчину внутрішньом'язово або підшкірно 2 - 4 рази на добу залежно від тяжкості захворювання. Застосування атропіну сульфату протипоказано при глаукомі. З обережністю його треба використовувати при тахікардії (аж до відміни). Слід враховувати, що на 4-5-у добу застосування атропіну сульфату часто спостерігаються явища релаксації дванадцятипалої кишки (дуоденостазу). У цих випадках препарат відміняють.
Деякі хірурги загально лікувальної мережі скептично ставляться до застосування інгібіторів, що пов'язано з випадками відсутності ефекту навіть від максимальних доз інгібіторів при важкій формі гострого панкреатиту. Інші вважають, що у всіх випадках потрібно вводити препарати в дозі 100 000 ОД і більше, тобто кількість, яка не завжди може виявитися в наявності; застосування ж дозувань 10 000-20 000 ОД навіть при неважких формах захворювання, на їх думку, безглуздо. Такі уявлення, звичайно, помилкові.
Перш за все необхідно враховувати, що внаслідок різного поєднання факторів, що беруть участь у розвитку патологічного процесу (кількість активних ферментів, судинні, нейрорефлекторні фактори, активність інгібіторів трипсину і т. п.), явища панкреонекрозу можуть розвиватися з різною швидкістю. У одних хворих тотальний панкреонекроз розвивається за лічені хвилини, у інших - поступово. Внаслідок швидкого і загального ураження паренхіми підшлункової залози різко знижується або навіть відсутня активність ферментів в крові та сечі. При поступовому розвитку панкреонекрозу вона тривалий час може бути високою. Важко очікувати поліпшення загального стану при введенні максимальних доз інгібіторів у хворих з тотальним папкреонекрозом за відсутності активності власних ферментів. Адже інгібітори пригнічують активність ферментів, але вона і так вже відсутня через важке ураження (руйнування) паренхіми залози.
Слід застерегти і від недооцінки застосування порівняно малих дозувань препаратів. Наш досвід показує, що при легкій формі гострого панкреатиту ефективна доза контрикалу 10 000-20 000 ОД 2 рази на добу. І при середньо-тяжких формах, коли з різних причин замість показаних великих доз застосовували дози 20 000 ОД 2 рази на добу, у частини хворих спостерігався безперечний позитивний ефект.
Селективне внутрішньо артеріальне регіональне введення лікарських засобів при гострому панкреатиті набуває все більшого поширення у міру оснащення лікувальних установ відповідною апаратурою. Даний метод передбачає пункцію стегнової артерії по Сельдінгеру з проведенням в аорту спеціального зонда, кінець якого під рентгенотелевізійним контролем встановлюють у гирлі черевної або верхньої брижової артерії. Лікарські речовини вводять під тиском, що досягається застосуванням роликових насосів або встановленням відповідного рівня надходження перфозійної рідини. Реґіонарне введення інгібіторів, антибіотиків та препаратів безпосередньо в судини, що живлять область підшлункової залози, набагато ефективніше, ніж їх внутрішньовенне (або внутрішньо м’язове для антибіотиків) застосування.
Підтримання нормального ОЦК, водно-сольового балансу і зниження інтоксикації досягаються внутрішньовенним крапельним введенням до стійкого стихання гострих явищ і нормалізації гемодинаміки.
З метою збільшення ниркового кровообігу при середньо-тяжких та тяжких формах гострого панкреатиту рекомендується додавання по інфузійних середах 2,4% розчину еуфіліну по 10 мл 2 рази на добу. В якості проти набряклого та спазмолітичного засобу рекомендується введення 25% розчину магнію сульфату по 5 мл 2 рази на добу (в систему). Корекцію гіпокальціємії проводять тільки при появі її клінічних симптомів, тобто коли виникає небезпека тетанії.
При проведенні інфузійної терапії при будь-якій клінічній формі гострого панкреатиту в інфузійні середовища додають вітаміни (ампульні препарати) в наступних дозуваннях: тіамін, піридоксину гідро хлориду по 2 мл 2 рази на добу, ціанокобаламіну 200 мкг 1 раз на добу (у різні флакони), аскорбінову кислоту по 5 мл 2 рази на добу.
Кокарбоксилазу призначають по 100 мг 2 рази на добу (в систему).
З метою профілактики та боротьби з інфекцією призначають антибіотики широкого спектру дії, а при можливості вивчення мікрофлори - відповідно до її чутливістю.
Показано симптоматичне лікування - призначення серцевих засобів або антикоагулянтів.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: