Зареєструватись    Увійти
Авторизація
» » Методика проведення операцій при гострому холециститі

Методика проведення операцій при гострому холециститі

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
Методика проведення операцій
Підготовка хворих з гострим холециститом до екстреної операції повинна починатися якомога раніше і передбачати зняття больового синдрому, поліпшення діяльності серцево-судинної системи, зменшення явищ інтоксикації, поліпшення функції печінки, нирок, корекцію порушень різних видів обміну і КОС. Цим цілям відповідає інтенсивна консервативна терапія, яку призначають хворому з моменту його надходження в стаціонар.
Знеболювання у хворих з гострим холециститом доцільно проводити за допомогою комбінованого ендотрахеального закисно-кисневого наркозу з нейролептаналгезією.
Для кращого доступу до жовчного міхура хворих укладають на валик, який повинен знаходитися на рівні XII грудного хребця, що відповідає розташуванню мечоподібного відростку. Операційний стіл трохи нахиляють в праву сторону.
Ми застосовуємо верхній середній розріз від мечоподібного відростка до пупка. Такий доступ при виконанні операцій на жовчному міхурі забезпечує нормальне загоєння і зменшує ймовірність виникнення післяопераційних гриж.
В даний час застосовують два види операцій на жовчному міхурі при гострому холециститі. Перша, основна операція холецистектомія, яку виробляють або від шийки, або від дна міхура. Метод «від дна» застосовують при наявності значних запально-інфільтративних змін тканин в області шийки міхура і печінково-дванадцятипалої зв'язки, які настільки спотворюють топографо-анатомічні взаємовідносини, що виділення протоки міхура і артерії стає надзвичайно важким і небезпечним. Таким чином, при гострому холециститі не завжди можна видалити жовчний міхур від шийки при наявності в його просвіті дрібних конкрементів, так як ризик пошкодження судин і проток печінково-дванадцятипалої зв'язки набагато більший, ніж дрібних конкрементів у загальний жовчний протік, що до того ж малоймовірно через набряк та інфільтрацію тканин.
Проте оперуючий хірург повинен пам'ятати і про цю небезпеку і не здавлювати жовчний міхур при його видаленні, щоб уникнути вислизання з нього дрібних конкрементів в протоки. Друга операція на жовчному міхурі - холецістостомія - зазвичай вимушена. Тут можливі два варіанти операції: 1-й - дно жовчного міхура можна підтягнути без натягу і підшити до парієнтальної очеревини; 2-й - дно жовчного міхура залишається на відстані.
Холецістостомію при гострому холециститі треба виконувати в окремих хворих, для яких радикальна операція (холецистектомія) являє надзвичайний ризик (у осіб похилого віку, із загальним важким станом, при розлитому перитоніті, важкій інтоксикації, тривалій жовтяниці, важкому супутньому деструктивному панкреатиті). Крім того, цю операцію доводиться виконувати при значних запально-інфільтративних процесах в зоні шийки жовчного міхура і поза печінкових жовчних проток, коли відсутні технічні умови для видалення жовчного міхура.
Ревізію поза печінкових жовчних проток проводять у кілька етапів. До холецистектомії слід прищепити печінково-дванадцятипалу зв'язку і головку підшлункової залози, дотримуючись обережності, щоб не травмувати останню, уникнути гострого післяопераційного панкреатиту та щоб не змістити камені з загальної жовчної протоки до воріт печінки.
Важливим моментом холецистектомії від шийки міхура є ретельне виділення і роздільна перев'язка міхурової артерії, що дозволяє уникнути зісковзування лігатури і кровотечі після операції, що спостерігаються при перев'язці артерії з прилеглими тканинами, а також випадкового загарбання в лігатуру загального печінкового протоку або частини його стінки, що веде до порушення відтоку жовчі. Так само ретельно виділяють і міхурову протоку до місця його відходження від загальної жовчної протоки.
Ложа жовчного міхура має бути ушита безперервними кетгутовими швами. Незашите ложе може стати джерелом витікання крові і жовчі в черевну порожнину або призвести до спаювання дванадцятипалої кишки з ложем міхура. В останньому випадку порушується пасаж їжі і потрібна повторна операція.
При холецистектомії від дна міхура іноді доводиться вдаватися до розтину його просвіту і навіть видалення по частинах. При цьому необхідно ретельно відгороджувати жовчний міхур шитими марлевими серветками, особливо якщо в його просвіті міститься гній. При видаленні міхура по частинах часто не вдається вшити його ложе. У цих випадках на час операції ложе закривають марлевим тампоном-смужкою, а в кінці операції до нього підводять окремий гумовий рукавичний дренаж, який виводять назовні через окремий прокол черевної стінки і відгороджують від черевної порожнини пасмом сальника, яку укладають між нижньою поверхнею печінки і дванадцятипалої кишкою.
Після холецистектомії в цілях продовження ревізії поза печінкових жовчних проток проводять їх транс ілюмінацію, що сприяє виявленню в них каміння. Через роздільно виділену куксу протоки міхура в просвіт загальної жовчної протоки вводять полівінілову дренажну трубочку діаметром 0,2-0,3 см для проведення допоміжних досліджень жовчних проток - холангіоманометрії і дебітометрії, а також основного дослідження - холангіографії.
Виконуючи субопераційну холангіографію, слід дотримуватися ряду умов: контрастну речовину вводити в жовчні протоки під тиском, що не перевищує 300 мм вод. ст.; під час виконання рентгенівського знімка шприц, яким вводять контрастну речовину, не від'єднувати щоб уникнути попадання бульбашок повітря, які можуть симулювати конкременти; перед рентгенографією операційне поле звільнити від металевих інструментів. Щоб уникнути порушення правил асептики при підкладанні під хворого касети після опускання валика, рекомендується користуватися спеціальною касетою
Практикуючі лікарі після холеграфії, яку вони здійснюють за допомогою рентгенотелевізійного апарату, виробляти зондування загальної жовчної протоки через протоки міхура (що вдалося їм в 62% випадків) каліброваними і акустичним зондами. Останній дозволяє виявити пристінкові і фіксовані в печінково-підшлункової ампулі окремі камені, що симулюють на рентгенограмі звуження протоки. Автори роблять також холедохоскопію, використовуючи апарат з волоконною оптикою. При цьому вони рекомендують уникати холедохотомії і вводити апарат через куксу протоки міхура, при необхідності розширюючи її.
При виявленні в загальному жовчному протоці каменів їх видаляють зазвичай через холедохотомічну рану. Після видалення каменів жовчні протоки промивають в обох напрямках. Промивання (вимивання) використовують також при наявності великої кількості дрібних конкрементів у загальній жовчній протоці.
Холедохотомію при гострому холециститі завершують залежно від конкретних умов різними способами: зовнішнім дренуванням жовчних проток, створенням біліодігестівногоанастомозу або накладенням глухого шва.
Зовнішнє дренування загальної жовчної протоки через холедохотомічну рану у хворих з гострим холециститом після холедохолітотомії показано при гострому панкреатиті, перитоніті, інфільтративних або деструктивних змінах тканин в зоні дванадцятипалої кишки. Дренажна трубка повинна мати максимальний діаметр. Зазвичай застосовують методику дренування по А. В. Вишневському.
Завершення холедохотомії накладенням біліодігестівногоанастомозу показано після видалення безлічі дрібних каменів; при печінковому холелітіазі; при порушенні прохідності дистального відділу загальної жовчної протоки за рахунок звужень панкреатиту тощо.
Накладення глухого шва при завершенні холедохотомії показано в тих випадках гострого холециститу, коли прохідність загальної жовчної протоки в дистальному відділі не порушена, немає ускладнень, інфільтративних змін в тканинах, а також якщо в загальному жовчному протоці містилося не більше 2-3 великих каменів.
Ми зазвичай накладаємо однорядний безперервний шов за допомогою атраматичної голки, по можливості перітонізіруючи його очеревиною печінково-дванадцятипалої зв'язки. За відсутності атравматичного шовного матеріалу накладають два ряди вузлових швів: перший - кетгутом, другий - ниткою. Глухий шов доповнюємо у всіх випадках профілактичним (зовнішнім) дренуванням загальної жовчної протоки по Холстеду через куксу протоки міхура полівініловою трубочкою діаметром 2-2,5 мм.
Профілактичним дренуванням через куксу протоки міхура по Холстеду ми закінчуємо всі холецистектомії при гострому холециститі, в тому числі й ті, при яких холедохотомія не здійснювалася. При накладенні біліодигестивного анастомозу внутрішній кінець дренажу Холстеда проводять в просвіт дванадцятипалої кишки за анастомоз, прорізаючи при цьому додатковий отвір в трубочці з таким розрахунком, щоб воно залишалося між куксою протоки міхура і анастомозом в просвіті загальної жовчної протоки.
Всі операції з приводу гострого холециститу закінчують дренуванням під печінкового простору. При наявності перитоніту або абсцесів черевної порожнини встановлюють додаткові дренажі в бічних каналах і налагоджують безперервне зрошення черевної порожнини розчином фурациліну (1:5000) з гідрокортизоном, масивними дозами антибіотиків широкого спектру дії, інгібіторами протеазу.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: