Зареєструватись    Увійти
Авторизація
» » Застосування лапароскопії при гострому холециститі

Застосування лапароскопії при гострому холециститі

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
лапароскопія
Показання до лікувальної лапароскопії розроблені нами з урахуванням рекомендацій авторів, які застосовували даний метод (А.А. Сакко, 1976; Ю.М. Дедерер і співавтори, 1977; С.Н. Захаров і співавтори, 1980; П.І. Острін і співавтори, 1980, і ін.), і досвіду нашої клініки.
Під лікувальною лапароскопією ми розуміємо власне лапароскопію (діагностичну) у поєднанні з лапароскопічними методами – через шкірно-печінкову пункцію жовчного міхура (з аспірацією і дослідженням його вмісту, прямій холецістохолангіографії, промиванням і введенням лікарської суміші), установкою мікроіригатора в круглу зв'язку печінки і мікроіригатора і дренажів в під печінковий простір.
Показання передбачають як можливість припинення лапароскопії (на діагностичному етапі), якщо встановлені показання до лапаротомії, так і ймовірність завершення лікувальної лапароскопії поруч з перерахованими вище лапароскопічними втручаннями.
Лікувальна лапароскопія показана в наступних випадках.
І. Незалежно від віку хворого: 1) при підозрі па гострий холецистит і невпевненості в цьому діагнозі; 2) при типовому перебігу гострого холециститу: а) у хворих з супутніми захворюваннями (діабетом, серцево-судинною, легеневою, нирковою патологією) у стадії субкомпенсації; б) у хворих з супутніми захворюваннями в стадії декомпенсації при різко вираженій або наростаючій клініці гострого холециститу як найменш травматична «операція відчаю».
II. Особам похилого віку: 1) з атиповим перебігом гострого холециститу, тобто з помірно вираженою клінічною картиною, але з наявністю тахікардії (особливо наростаючої), нейтрофілезу або зсуву лейкоцитарної формули вліво (при підвищеному, нормальному вмісті лейкоцитів в крові або лейкопенії); 2) з типовим перебігом захворювання: а) хворим з супутніми захворюваннями (діабет, серцево-судинною, легеневою, нирковою патологією і т. п) в стадії компенсації; б) за наявності виражених місцевих перитонеальних явищ в області правого підребер'я; в) не пізніше 2-х діб перебування в стаціонарі, якщо не настає поліпшення або наростають місцеві перитонеальні явища в області правого підребер'я на тлі повноцінної консервативної терапії; 3) за відсутності показань до термінового оперативного лікування (лапаротомії), але при пальпованому жовчному міхурі (з метою декомпресії для профілактики ішемічного некрозу стінки).
Виявлення при лапароскопії деструкції жовчного міхура (гангренозні зміни стінки, перфорація), а також виявлення ознак розлитого перитоніту (тьмяна очеревина, пластівці фібрину, мутний випіт) є показаннями до екстреної лапаротомії, незалежно від стану хворого.
Якщо показань для лапаротомії немає, то виробляють через шкірну пункцію жовчного міхура (під контролем лапароскопу), відсмоктують його вміст і виконують лапароскопічну холецістохолангіографію.
Аспірований з жовчного міхура вміст направляють на бактеріологічний контроль, включаючи визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків. Деяка частина вмісту при наявності показань може бути спрямована на біохімічний аналіз (наприклад, для визначення вмісту панкреатичних ферментів і т. п.). Якщо при лікувальній лапароскопії не вдалося виконати пункцію жовчного міхура, в цілях бактеріологічного контролю та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків беруть мазок за допомогою захопленого щипцями невеликого тампона.
Жовчний міхур після пункції та аспірації вмісту багаторазово промивають розчином фурациліну (1:5000). Пряму холецістохолангіографію здійснюють за допомогою контрастних речовин - верографіну, урографіну. Після закінчення холецістохолангіографії залишки контрастної речовини відсмоктують і жовчний міхур знову багаторазово промивають. Якщо не встановлено показань до накладання лапароскопічної холецістомії або до лапаротомії, то в порожнину міхура вводять лікарську суміш в обсязі, що не створює тугого заповнення жовчного міхура (антибіотики, гідрокортизон, контрикал та ін.)
Лапаротомію застосовують і в тому випадку, якщо після лапароскопічної через печінкову пункцію жовчного міхура виявляють жовчну гіпертензію і рентгенологічно (за даними прямої холецістохолангіографії) діагностують органічну перешкоду для відтоку жовчі. Однак хворим з важкою супутньою патологією, різко ослабленим, для яких лапаротомія пов'язана з крайнім ризиком, вимушено виконують лапароскопічну холецістостомію. При цьому під контролем лапароскопу через додатковий мікророзріз проводять зажим в черевну порожнину, захоплюють спорожнений при пункції жовчний міхур, підтягують його в ранку, фіксують до парієнтальній очеревині, накладають кісетний шов і встановлюють холецистостомічну трубку-дренаж.
На даний час розроблений і успішно застосовується оригінальний спосіб лапароскопічної холецістостомії з допомогою двухбалоного катетера (А.В. Малоштан, 1987).
Наступним етапом лікувальної лапароскопії є установка в круглу зв'язку печінки під контролем лапароскопу мікроіригатора, що вводиться на провідник через окремий прокол черевної стінки. Через окремі проколи в навколо міхуровому просторі встановлюють мікроіригатор і дренаж в черевній порожнині.
Блокаду круглої зв'язки печінки через мікроіригатор здійснюють 2 рази на добу 0,5% розчином новокаїну з додаванням антибіотика з урахуванням чутливості до нього мікрофлори. Відповідний антибіотик вводять також і в над печінковий простір.
Мікроіригатор і дренажі видаляють з круглої зв'язки печінки та черевної порожнини після нормалізації стану хворого, даних лабораторних досліджень та клінічної картини (зазвичай через 5-8 діб).
Виконання лікувальної лапароскопії при пальпаторному визначенні інфільтрату у правому підребер'ї недоцільно. При виявленні такого інфільтрату під час лапароскопії пункція жовчного міхура зазвичай неможлива, тому лікувальну лапароскопію закінчують установкою дренажів та мікроіригатора.
Лікувальна лапароскопія в поєднанні з консервативною терапією ефективна у 80-95% хворих.
Протипоказання до лікувальної лапароскопії такі ж, як і до звичайної діагностичної лапароскопії, а також до пункційної біопсії печінки. До перших відносяться розлитий перитоніт, кровоточивість або порушення згортання крові різного генезису, стан після операцій або перенесеного перитоніту (через можливу наявність спайок в черевній порожнині), діафрагмова грижа та ін. До інших - цироз печінки з портальною гіпертензією (через небезпеку кровотечі), обструкційна жовтяниця.
Хірургічне лікування гострого холециститу. Показаннями до лапаротомії при гострому холециститі є:
1) гострий холецистит з ознаками розлитого перитоніту;
2) гострий холецистит, ускладнений холангітом, гострим панкреатитом (важка форма), механічною жовтяницею або вираженою печінковою недостатністю, якщо на 2-у добу перебування в стаціонарі не настає поліпшення та спостерігається прогресування ускладнень на фоні повноцінної консервативної терапії;
3) виявлені під час лапароскопії, а) деструктивні зміни стінки жовчного міхура (гангренозні ділянки, перфорація) або ознаки розлитого перитоніту; б) жовчна гіпертензія і підтверджена прямою лапароскопічною холецістохолангіографію органічна перешкода для відтоку жовчі (крім хворих з крайнім ступенем операційного ризику, яким показана лапароскопічна холецістостомія);
4) гострий холецистит з прогресуючим запаленням на тлі повноцінної консервативної терапії - не пізніше 2-х діб перебування в стаціонарі, крім хворих у віці старше 60 років, яким показана лікувальна лапароскопія.
У стаціонарах, де не налагоджено виконання лапароскопічних втручань, показання, зазначені в п. 4, поширюються і на хворих віком старше 60 років. Крім того, додається ще одне показання:
5) підозра на гострий холецистит і невпевненість у цьому діагнозі при наявності позитивних симптомів подразнення очеревини.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: