Зареєструватись    Увійти
Авторизація

Під діафрагмовий абсцес

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
Під діафрагмовий абсцес
Діагностика цього ускладнення спочатку утруднена через нечіткості клінічних проявів. У ряді випадків захворювання розвивається гостро, частіше ж - симптоми виражені не різко і наростають поступово.
Симптоматологія під діафрагмового абсцесу значною мірою залежить від його локалізації (спереду, ззаду або у верхній частині діафрагмового простору). Крім загальних симптомів, про які йшлося вище, відзначаються біль і відчуття тиску, важкості, розпирання в підребер'ї, або в надчеревній області, або в нижній половині грудної клітини (в міжреберних проміжках), особливо при вдиху. Біль може віддавати в спину або поперек, а також догори в надключичну або лопаткову область Іноді відзначаються гикавка, нудота і блювота. Як правило, значно погіршується загальний стан. Наступні ускладнення, зокрема поширення інфекції через діафрагму в плевральну порожнину, розцінюємо як пневмонія або плеврит, ще більшою мірою утруднюють виявлення під діафрагмового абсцесу (Л.С. Журавський, 1974).
При огляді хворого слід звертати увагу на такі ознаки, як набухлі міжреберні проміжки, втягування надчеревної області при вдиху, симптом Мюссе, а також болючість при натисканні на 9-11-й міжреберних проміжок в проекції абсцесу (М.М. Крюков, 1901). При диханні відстає вражена сторона грудної клітки, внизу легенів може вислуховуватися ослаблене дихання, шум тертя плеври. Відзначається притуплення перкуторного звуку як прояв супутнього плевриту або наслідок прориву під діафрагмового абсцесу через діафрагму в плевральну порожнину.
Важливим методом діагностики є рентгенологічне дослідження. Наявність газового міхура під діафрагмою над горизонтальним рівнем рідини - характерна ознака під діафрагмового абсцесу. За відсутності газу звертають увагу на непрямі рентгенологічні ознаки під діафрагмового абсцесу: високе стояння діафрагми, обмеження рухів чи нерухомість купола діафрагми і низьке розташування печінки, випіт в плевральній порожнині на боці ураження (В.І. Парахоняк та співавтори, 1978), пластинчасті ателектази в легенів.
Зустрічається і під печінковий абсцес, що розташовується між печінкою і шлунком. Він може бути самостійним або поєднується з під діафрагмовим або іншими абсцесами черевної порожнини. Клінічні прояви під печінкового абсцесу більш стерті, ніж під діафрагмового, що обумовлено відсутністю супутнього плевриту, а також збереженням положення і функції діафрагми. Рентгенологічна діагностика вкрай важка.
Вірогідним ознакою під діафрагмового абсцесу є отримання гною при його пункції. Місце пункції має бути строго індивідуальним залежно від результатів перкусії та рентгенологічного дослідження. Пункцію треба виробляти під місцевою анестезією на операційному столі, з тим щоб після отримання гною відразу ж оперувати хворого, не виймаючи голки, щоб уникнути інфікування здорових тканин, плеври, очеревини і для більш простого підходу до абсцесу. Спочатку отримують з плевральної порожнини серозну рідину, а після проходження діафрагми і попадання в порожнину абсцесу - гнійний вміст.
Слід підкреслити, що діагностична пункція - непроста маніпуляція. Нерідко доводиться виконати багато пункцій (В.Ф. Войно-Ясенецький, 1946), перш ніж вдасться виявити абсцес.
Хірургічна тактика до останнього часу визначалася локалізацією абсцесу. Якщо абсцес розташовується спереду, то розріз роблять по ходу IX або X ребра спереду від хрящів до середньої пахвової лінії, якщо ззаду - то по ходу XI-XII ребра від довгих м'язів спини до середньої пахвової лінії з резекцією 1-2 ребер. Відшаровують плевру догори, оголюють діафрагму, яку розсікають, відшаровуючись очеревину, розкривають абсцес і дренують його.
При локалізації абсцесу в передньому відділі під діафрагмового простору найбільш зручним є передній поза очеревинний доступ Клермона. Суть методу полягає в тому, що після розсічення шкіри і м'язового масиву в правому підребер'ї (назовні від піхви прямої кишки) до поперечної фасції її разом з очеревиною пальцями відшаровують від нижньої поверхні діафрагми до місця розташування абсцесу, де його розкривають у відповідності з існуючими правилами. Існує думка, що так як відшарування парієтальної очеревини від нижньої поверхні діафрагми майже до задньої стінки живота здійснюється більш-менш вільно, то необхідність у застосуванні заднього субкостального доступу при розташуванні під діафрагмового абсцесів по задній поверхні печінки фактично відпадає (В.А. Бондаренко, А.В. Сачков, 1974). Такий же доступ ми з успіхом застосовуємо при розташуванні абсцесу під лівим куполом діафрагми. Під печінковий абсцес розкривають розрізом уздовж реберної дуги.
Накопичений досвід дозволяє стверджувати, що при діафрагмальному абсцесі незалежно від його локалізації методом вибору є поза очеревинний доступ Клермона. В умовах використання активного проточно-фракційного промивання з тривалою аспірацією доступ Клермона виявився досить ефективним.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: