Зареєструватись    Увійти
Авторизація
» » Неспроможність швів кукси дванадцятипалої кишки

Неспроможність швів кукси дванадцятипалої кишки

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
дванадцятипалої кишки
Летальність при цьому ускладненні теж дуже висока. Ускладнення виникає в 0,4-0,6% випадків резекцій, коли операція супроводжується технічними труднощами, зумовленими наявністю широкого запального інфільтрату або вираженого спайкового процесу, які найчастіше спостерігаються при пенетрації виразки дванадцятипалої кишки в підшлункову залозу, а також при низькому розташуванні виразки або рубцевих деформаціях.
Вимушена в такій ситуації додаткова мобілізація дванадцятипалої кишки і пошкодження судин сприяють появі трофічних змін в стінці кишки (Л.С. Журавський, 1974).
Розвитку неспроможності швів також сприяє підвищений гідравлічний тиск у культі дванадцятипалої кишки, обумовлений порушенням функції приводить петлі або шлунково-кишкового анастомозу. Причиною неспроможності швів кукси дванадцятипалої кишки можуть також бути панкреатит, нерідко супутній виразкової хвороби або розвивається внаслідок травми залози під час операції, порушення білкового і водного електролітного обміну, зниження пластичних і регенеративних процесів у тканинах (Г.А. Івашкевич і співавтори, 1973; Т.П. Макаренко і співавтори., 1976; М.І. Романяк і співавтори, 1977).
Для профілактики цього ускладнення необхідне збереження судин, що живлять куксу дванадцятипалої кишки, дбайливе поводження з підшлунковою залозою, застосування відповідних оперативних методів при низькому розташуванні виразок. При недостатньо надійному вшиванні рекомендується накладення шлунково-кишкової анастомози на довгій петлі, що сприяє зменшенню гідравлічного тиску на шви дванадцятипалої кишки. Цій же меті сприяє постійне дренування назогастральним зондом.
Декомпресія кукси дванадцятипалої кишки доречна ще й тому, що зменшує ймовірність розвитку панкреатиту - одного з найбільш важких післяопераційних ускладнень, що ведуть до виникнення перитоніту і вторинної недостатності швів.
При наявності протипоказань до введення назогастрального зонда (похилий вік, важкий стан, пневмонія або загроза її розвитку) декомпресію дванадцятипалої кишки здійснюють через мікрогастростому.
У всіх випадках ушивання кукси дванадцятипалої кишки, а також при використанні відкритого методу обробки кукси підведення до неї трубково-рукавичного дренажу через окрему контрапертуру є обов'язковим. Рукавичний дренаж, підведений до вшитої відкритим способом культи через контрапертуру в правому підребер'ї, не сприяє виникненню ускладнень, і в той же час він може запобігти розвитку абсцесу в області кукси (В.Т. Зайцев і співавтори, 1978). При цьому в перші дні після операції через такий дренаж виливається серозна або серозно-геморагічна рідина, є можливість підводити до культи розчини антибіотиків, при герметичності швів абсцес не виникає, що попереджає розвиток вторинної недостатності швів.
Слід також враховувати, що дренування області кукси допомагає рано розпізнати виникнення неспроможності швів кукси, а головне, може запобігти поширенню вмісту дванадцятипалої кишки по черевній порожнині. Неповні дуоденальні свищі при наявності дренажу зазвичай закриваються, якщо проводиться адекватне консервативне лікування.
Клінічна картина неспроможності швів залежить не тільки від строків виникнення її, розмірів дефекту, реактивних здібностей організму до відмежування процесу, але також і від наявності або відсутності підведених до культи дванадцятипалої кишки дренажів (П.С. Журавський, 1974). Якщо в перші дні після операції це ускладнення супроводжується типовою клінічною картиною гострого загального перитоніту, то пізніше процес може обмежитися областю правого підребер'я з формуванням інфільтрату і розвитком дуоденального свища.
Виникнення симптомів неспроможності швів кукси дванадцятипалої кишки при відсутності ознак відмежування процесу в черевній порожнині є показанням до термінової релапаротомії.
Операція полягає в ретельному видаленні наявного ексудату, частковому або повному промиванні черевної порожнини, ретельному висушуванні її з метою видалення вмісту дванадцятипалої кишки і вставлянні дренажної трубки у місця його просочування. Якщо чітко виявляється просвіт дванадцятипалої кишки, то дренажну трубку вводять безпосередньо в нього. Мета дренування області кукси дванадцятипалої кишки полягає в забезпеченні безперервного видалення вмісту дванадцятипалої кишки, попередженні його затікання та накопичення в під поперечній щілині, а також у зменшенні шкідливої дії панкреатичного соку на навколишні тканини (А.В. Бєльський і співавтори, 1978). Навколо трубки розміщують марлеві тампони з маззю Вишневського або жировою емульсією для відмежування кукси дванадцятипалої кишки від інших відділів черевної порожнини (Г.А. Івашкевич і співавтори, 1973; Т.П Макаренко і співавтори, 1976).
Досвід дозволяє рекомендувати підведення до культи дванадцятипалої кишки разом з трубчастим дренажем огортаючого його рукавичного дренажу. При наявності запальних змін в інших відділах черевної порожнини виробляють її дренування у відповідних ділянках, як при загальному перитоніті.
Доцільно підключення дренажної трубки до водного насосу або апарату ДП-2 для забезпечення цілодобового активного відсмоктування вмісту з черевної порожнини (Г.А. Івашкевич і співавтори, 1973).
У ранніх стадіях ускладнення не виключена можливість повторного ушивання кукси, яка розійшлася (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1972; Є.М. Боровий, 1978) із забезпеченням декомпресії дванадцятипалої кишки через назогастральний зонд, проведений у петлю за допомогою фіброгастроскопу, або через дуоденіт.
Водночас повторне ушивання кукси дванадцятипалої кишки здійснюють у виняткових випадках, оскільки зазвичай зміни, що утрудняють первинне закриття кукси, а також приєднуються гострий запальний набряк і інфільтрація тканин роблять безперспективними спроби герметизувати її при релапаротомії і небезпечні через можливість утворення в культі кишки нових вогнищ некрозу, ще більше руйнують її (А.В. Бєльський і співавтори, 1978).
Для зменшення секреції підшлункової залози призначають атропіну сульфат і великі дози антиферменти - контрикал та інші (М.І. Романяк і співавтори, 1977).
Величезне значення у таких хворих набуває адекватне парентеральне харчування. Питання харчування хворих полегшуються при проведенні за допомогою фіброгастроскопу або під контролем рентгенологічного дослідження постійного зонда в відводять петлю (В. П. Співак і співавтори, 1978). Заслуговує на увагу запропоноване Е. X. Кохом ще в 1924 накладення еюностомії з метою забезпечення ентерального харчування. Така методика здійсненна тільки при сформованому свище дванадцятипалої кишки після стихання гострих перитонеальних явищ.
Враховуючи те, що летальність при вказаних ускладнень є надзвичайно високою, лікарям необхідно ґрунтовно підходити до зазначеного вище лікування.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: