Зареєструватись    Увійти
Авторизація
» » Профілактика і лікування інфекційних післяопераційних ускладнень в черевній порожнині

Профілактика і лікування інфекційних післяопераційних ускладнень в черевній порожнині

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
Профілактика і лікування
Післяопераційний перитоніт є найчастішою причиною летальних результатів після операцій на органах черевної порожнини (І.М. Матяшин, 1977). У свою чергу, найбільш часта причина післяопераційного перитоніту - неспроможність швів стравохідно-шлункового і шлунково-кишкового анастомозів і кукси дванадцятипалої кишки після оперативних втручань на шлунку (Л.С. Журавський, 1974; Т. П. Макаренко і співавтори, 1976; А.А. Реут, Г.М. Васильєва, 1978; А.А. Шалімов та співавтори, 1981).
Клінічні прояви неспроможності швів тим яскравіше, чим раніше вона настає і чим більше отвір в анастомози. Своєчасна діагностика цього ускладнення простіша в ранній післяопераційний період. Характерними клінічними ознаками перфоративного перитоніту при раптовому розходженні швів в перші дні після операції, коли ще не встигли утворитися зрощення, є різкий біль у верхньому відділі живота, утруднена мова, занепокоєння, слабкість, холодний липкий піт, малий частий пульс, напруга м'язів черевної стінки, ослаблення і припинення перистальтики. При виникненні неспроможності швів стравохідно-шлункового анастомозу біль може локалізуватися в грудній клітці, розвиваються симптоми медіастиніту, плевриту. Хворий зазвичай сам розуміє, що сталося щось несподіване, і кличе лікаря (І.М. Матяшин, 1977).
При більш пізньому або поступовому розходженні підвищується температура тіла, виникає парез кишечника, погіршується самопочуття, зникає апетит. Наростання лейкоцитозу і різкий зсув лейкоцитарної формули вліво в значній мірі підтверджують діагноз неспроможності швів порожнистих органів (В.І. Маневич і співавтори, 1977).
Найчастішими ознаками післяопераційного перитоніту є біль, зниження артеріального тиску і наростання тахікардії (А.І. Древіна і співавтори, 1977). Рано з'являються ознаки печінкової недостатності, загальмованість і сонливість.
Для післяопераційного перитоніту характерні також прогресуюча гіпопротеінемія, гіпербілірубінемія, наростання вмісту залишкового азоту, сечовини і креатиніну в крові.
Достовірний симптом перфорації полого органу - скупчення газу під діафрагмою у оперованих хворих втрачає своє значення, так як повітря, що залишилося в черевній порожнині після лапаротомії, розсмоктується протягом 10-15 діб.
Поява мутного випоту в черевній або плевральній порожнині (при неспроможності стравохідно-шлункового анастомозу), іноді з залишками їжі, підтверджує наявність неспроможності швів. Слід застосовувати і рентгенологічне дослідження для виявлення можливого виходу контрастної речовини за межі анастомозу.
При виникненні гнійного вогнища в місці дренування з'являється специфічний запах, який І.М. Матяшин (1977) назвав «симптомом каріозного зуба». При розвитку гнійного вогнища далеко від дренажу через останній надходить велика кількість серозного випоту
При найменшій підозрі на неспроможність швів або розвиток післяопераційного перитоніту слід зняти частину швів, обережно розвести краї шкіри і оглянути апоневроз. При просочуванні шлункового або кишкового вмісту або просто каламутної або гнійної рідини виникає необхідність у невідкладній релапаротомії. У цій ситуації не може бути півзаходів, оскільки розтин і дренування черевної порожнини при невстановленому вогнищі перитоніту дуже рідко буває успішним. Чим раніше зроблена релапаротомія, тим сприятливіший результат (І.М. Матяшин, 1977).
Слід підкреслити, що всі викладені вище положення щодо передопераційної підготовки, оперативного доступу і санації черевної порожнини при перитоніті різної етіології залишаються в силі і при післяопераційному перитоніті. Водночас післяопераційний перитоніт є найскладнішою реанімаційної проблемою, оскільки наявні глибокі метаболічні розлади вимагають значної корекції до і після повторної операції.
Ми поділяємо думку К.С. Симоняна (1971) про те, що релапаротомію після первинної операції треба виробляти з серединного доступу. Обсяг втручання залежить від загального стану хворого, характеру первинної операції, а також від тієї макроскопічної картини, яку виявив хірург при розтині черевної порожнини. Перш за все потрібно прагнути по можливості ліквідувати вогнище інфекції або хоча б обмежити його вплив. Видалення випоту, промивання і дренування черевної порожнини доповнюються обов'язковою інтубацією тонкої кишки з метою її декомпресії поряд з розтягуванням сфінктера прямої кишки по суботіну і інтубацією товстої кишки. Тільки при забезпеченні декомпресії можна розраховувати на успіх релапаротомії.
Декомпресія тонкої кишки шляхом інтубації її на всьому протязі при післяопераційному перитоніті (тобто під час релапаротомії) свідомо розрахована на тривалий період (не менше 10-14 діб) і тому повинна здійснюватися тільки через цекостому (ретроградно).
Неспроможність швів стравохідно-шлункового анастомозу досі залишається основною причиною летальних результатів після радикальних операцій з приводу раку стравоходу і кардії. Ряд авторів вважають, що рання неспроможність анастомозу, що виникає ще до прийому їжі через рот, вказує
дефект його накладення (Б.Є. Петерсон, 1962; Т.П. Макаренко і співавтори., 1976, і ін.)
Для профілактики цього ускладнення часто використовують зонд діаметром 0,5 - 0,7 см, який проводять через носовий хід і встановлюють під час операції анастомозу. Евакуація застійного вмісту кукси шлунка або кишки зменшує тиск на шви анастомозу, сприяє збереженню нормального кровообігу в ньому і відновленню моторної функції. Особливе значення вона набуває при перерізі блукаючих нервів, що супроводжується у ряду хворих спазмом воротаря. Крім того, зонд дозволяє проводити харчування з першого ж дня після операції (А.К. Тихий, 1978). Оскільки тривале знаходження зонда в носоглотці сприяє розвитку пневмонії, термін його застосування в післяопераційний період не повинен перевищувати 3 - 4 діб.
При встановленні діагнозу неспроможності швів виробляють екстрену операцію - розтин плевральної або черевної порожнини. Розповсюджена думка про недоцільність ушивання отворів в анастомозі, так як в умовах інфільтрації тканин шви швидко прорізуються. Тому рекомендується відмежування області анастомозу тампонами з одночасним підведенням дренажів для забезпечення хорошого відтоку (Т.П. Макаренко і співавтори, 1976).
Водночас досвід свідчить про те, що свідчення до раннього накладенню шва на отвір в анастомозі в умовах безперервної декомпресії кишечника, поряд з одночасним дренуванням і відмежуванням в даній області, повинні бути розширені.
Успіх багато в чому залежить від інтенсивної терапії - адекватного забезпечення організму білками, амінокислотами, джерелами енергії та іонами. Харчування таких хворих можливо через зонд, проведений трансназально за допомогою фіброскопу через анастомозу, або через накладення останньої, безумовно, значно спрощує виходжування хворих, але вона може бути застосована лише в ранній період виникнення ускладнення, при відсутності загального перитоніту.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: