Зареєструватись    Увійти
Авторизація
» » Особливості черевного діалізу: позитив і негатив

Особливості черевного діалізу: позитив і негатив

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
Особливості черевного діалізу
У міру накопичення досвіду виявилися й деякі особливості черевного діалізу. Мається багато публікацій, в яких підкреслюється, що метод не може вважатися простим і досконалим (В.С. Савельєв та співавтори, 1974; В.І. Філін, Б.Н. Саламатін, 1974; В.С. Савельєв, 1976; W. Seifart, G. Burk-hardt, 1974).
Справа не тільки в тому, що для черевного діалізу потрібна попередня заготовка складних за своїм складом діалізуючих розчинів. Для проведення діалізу потрібно визначення балансу діалізуючих розчинів (поряд з визначенням балансу рідин в організмі взагалі) і регулярне вивчення вмісту в діалізаті білка і електролітів. Це необхідно для внесення корективів у трансфузійно-інфузійну терапію з метою компенсації виведених з організму з діалізатом білка та електролітів, так як в діалізат із судинного русла поряд з токсинами надходять також речовини, відсутні в діалізуючій розчині (білок) або містяться в ньому в меншій кількості, ніж у крові. Тільки за цієї умови можна уникнути тих найтяжчих порушень гомеостазу, які може викликати діаліз «наосліп».
Протягом доби з діалізатом втрачається, за нашими даними, (155 ± 6,3) г білка. Для компенсації такої втрати хворому слід ввести близько 2000 мл плазми, а враховуючи втрати білка іншими шляхами, кількість введених білкових середовищ має становити не менше 2500 мл на добу. Без забезпечення такої кількості білкових середовищ діаліз швидко буде приводити до наростання білкової недостатності (Ю.Г. Шапошников і співавтори, 1976).
Зважаючи на це ідеальним є використання не стандартних, а індивідуальних діалізуючих розчинів з урахуванням наявних відхилень в іонному складі плазми крові хворого з тим, щоб у ході діалізу проводилася необхідна корекція як основного діалізуючого розчину, так і іонного складу крові. Застосування таких розчинів попереджає втрати електролітів і сприяє зміні іонного складу плазми крові в потрібному напрямку.
Дуже істотним є те, що черевний діаліз супроводжується значним дефіцитом рідини, яка видаляється з черевної порожнини. При введенні в порожнину живота 3-4 л рідини в ній зазвичай залишається не менш 500-800 мл діалізату (В.І. Філін, Б.М. Саламатін, 1974). Це призводить до різкого підвищення тиску в черевній порожнині і виражених циркуляторних розладів в її органах. Клінічно така затримка рідини проявляється наростаючими набряками нижніх, а потім і верхніх кінцівок (до кінця 2 - х діб проведення черевного діалізу), що розцінюється як прояв серцево-судинної недостатності внаслідок значного тиску на діафрагму при проточному діалізі (В.С. Савельєв та співавтори, 1974). Додавання в таких випадках 2,5-5% розчину глюкози, що підвищує осмотичний тиск діалізуючого розчину, сприяє дегідратації організму (В.С. Данилова, 1974).
Крім того, черевної діаліз обмежує як рухову активність хворих, так і участь черевної стінки в акті дихання, що на тлі післяопераційних трахеобронхіту, порушення діяльності серця і загальної гемодинаміки, змін онкотичного тиску і КОС побічно сприяє виникненню пневмонії. Розвиток пневмонії на тлі діалізу зобов'язує до негайного припинення останнього. При наявності у хворих пневмонії до операції вдаватися до діалізу не слід. Включення ж до складу діалізату гепарину, фібринолізину з метою відмивання черевної порожнини від випадаючого фібрину, бо інакше діаліз буде неможливий, може сприяти виникненню кровотечі через різкі зміни в системі згортання крові за рахунок всмоктування очеревиною гепарину та фібринолізину.
Ставиться взагалі під сумнів доцільність форсованого видалення фібрину з черевної порожнини в перші дні після операції з огляду на те, що фібрин є природним засобом. Мабуть, цим пояснюється великий відсоток неспроможності кишкових анастомозів при проведенні діалізу. З цієї причини ряд авторів вважають накладення кишкових анастомозів, а також ушивання ран порожнистих органів абсолютними протипоказаннями до черевного діалізу (А.Г. Кононов, 1974; В.Д. Федоров, 1976; Е. Rsat, 1972).
Черевний діаліз супроводжується також інтенсивним роздратуванням рецепторів очеревини і викликає ряд небажаних рефлекторних реакцій; зокрема, введення чергової порції діалізуючого розчину призводить до появи у хворого болі в животі, тому попередньо вводять в черевну порожнину для знеболювання 250-300 мл 0,25% розчину новокаїну (Ю Г. Шапошников і співавтори, 1976).
Нарешті, черевної діаліз не гарантує від виникнення залишкових абсцесів у черевній порожнині (В.С. Савельєв, 1976; R. Clin і співавтори, 1972).
Перераховані недоліки черевного діалізу не можуть повністю компенсуватися перевагами цього методу. З цієї причини показання до черевного діалізу в даний час переглядаються. Ряд авторів (Н.П. Медведєв, В.А. Кузнєцов, 1970; W. Seifart, G. Burkhardt, 1974) висловлюють думку, що черевний діаліз взагалі протипоказаний при перитоніті, інші ж (В.С. Савельєв та співавтори, 1974, 1976; В.Д. Федоров, 1976) рекомендують його застосування тільки в термінальній стадії перитоніту у осіб молодого віку при відсутності виражених розладів з боку серцево-судинної і легеневої систем.
Таким чином, черевної діаліз при загальному гнійному перитоніті можна проводити тільки при відповідному забезпеченні його: безперервному вивченні клініко-лабораторних показників (у тому числі визначення в діалізаті білка, іонів), наявності потрібної кількості білкових трансфузійних середовищ і великої кількості основних діалізуючих розчинів, можливості спрямованої корекції складу діалізуючого розчину відповідно зрушень в іонограмі і КОС.
За відсутності таких можливостей операція з приводу загального гнійного перитоніту повинна закінчуватися дренуванням черевної порожнини рукавичними дренажами для забезпечення відтоку ексудату, який накопився або тільки трубчастими дренажами з метою промивання черевної порожнини антибіотиками у поєднанні з форсованим діурезом.
З цього випливає, що рекомендувати черевної діаліз для широкої практики не можна, так як він має більше протипоказань, ніж позитивних сторін.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: