Зареєструватись    Увійти
Авторизація

Лікування в післяопераційний період

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
післяопераційний період
У післяопераційний період зміни гомеостазу, викликані загальним перитонітом, поглиблюються порушеннями, які пов'язані зі знеболенням і оперативним втручанням. Домінуючими серед цих розладів є зниження ОЦК, порушення загальної та реґіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції. Ці процеси лежать в основі патогенезу післяопераційних пневмоній, ниркової та печінкової недостатності (Т.П. Макаренко і співавтори, 1976). Тому в післяопераційний період необхідно продовжувати інтенсивну трансфузійну і лікарську терапію з метою корекції порушень гомеостазу і нормалізації функцій органів і систем, а також профілактики та усунення післяопераційних ускладнень.
Раціональне виконання цих завдань неможливе без обов'язкових клінічних та лабораторних досліджень (стан гемодинаміки, водно-електролітного обміну, КОС, вміст загального білка і його фракцій у плазмі крові, рівень гематокриту, добовий діурез, втрати рідини з шлунку, кишечника та черевної порожнини) в цілях визначення балансу рідин і електролітів. На підставі значень цих тестів насамперед вирішують питання про добовий обсяг введення рідин.
Зокрема, величина ЦВД не менше 686 Па, або 70 мм вод. ст., добового діурезу - не менше 1000-1500 мл при достатньому виділенні натрію з сечею (близько 100 моль/добу) свідчить про адекватне поповнення об'єму плазми крові.
При наявності ознак недостатнього поповнення обсягу плазми крові (низький ЦВТ, недостатній діурез, затримка натрію) хворий повинен отримати значно більшу кількість рідини для нормалізації гемодинаміки і функції екскреторних органів.
Введена рідина повинна включати в себе всі необхідні трансфузійні середовища: білкові препарати для заповнення дефіциту білка в плазмі крові та забезпечення онкотичного тиску, а також компоненти парентерального харчування (джерела енергії, аміноазоту, розчини електролітів, вітаміни). Крім того, до складу рідини, що вводиться повинні входити і середовища спрямованої дії, що підсилюють діуретичну активність, що зв'язують токсини, покращують мікроциркуляцію і т. д. (реополіглюкін, гемодез, манітол, фібринолізин та ін.)
Важливим є визначення обсягу кожної із зазначених трансфузійних середовищ.
Кількість білкових середовищ (плазми, альбуміну, протеїну), необхідних для щодобового заповнення дефіциту білка в плазмі крові у хворих з розлитим перитонітом, як показали наші дослідження із застосуванням фарбувальних речовин і радіонуклідів, коливається в межах 20% від необхідного загального обсягу рідини. Такий орієнтовний розрахунок добової кількості білкових рідин прийнятний для практики. Крім білкових рідин слід використовувати (за відсутності порушень функцій печінки і нирок) цільну кров (з урахуванням величини гематокриту і гемоглобіну) по 250-500 мл на добу.
Енергетичні потреби забезпечуються введенням 10-20% розчинів глюкози до 2-3 л на добу. Ще краще використовувати в цих цілях 10% розчин фруктози або інвертного цукру, а також 10% розчин інтраліпіду по 400 - 800 мл/добу.
Нормалізація гемодинаміки, заповнення об'єму плазми крові і компенсація дефіциту позаклітинного білка, поряд із забезпеченням енергетичних потреб, дозволяють приступити до усунення білкової недостатності на рівні клітин, заповнення дефіциту клітинного білка введенням джерел аміноазоту (сумішей амінокислот і білкових гідролізатів), так як дефіцит клітинного білка істотно знижує функціональну активність клітини, а отже, всіх органів і систем організму (Ю.Н. Кремер, 1965). При цьому різко зменшується опірність до інфекції, сповільнюється загоєння ран, часто спостерігаються такі післяопераційні ускладнення, як кровотеча, пневмонія і набряк легенів, набряк і неспроможність швів анастомозу, функціональна непрохідність кишечника, розбіжність післяопераційних ран і їх нагноєння.
У хворих же із загальним перитонітом і до операції, і в ранній післяопераційний період є виражені порушення балансу амінокислотного складу, які проявляються різким зниженням концентрації таких незамінних амінокислот, як лізин, валін, ізолейцин, а також амінокислот.
У зв'язку з цим J. Tremlieres (1976) підкреслює, що в післяопераційний період повинні бути послідовно вирішені наступні завдання - відновлення водно-сольового балансу, обсягу плазми крові та еритроцитів, попередження ацидозу і розпаду білків (введення до 1000-1500 мл 10% розчину глюкози, що рівноцінно 1675-2512 кДж, або 400-600 ккал), введення амінокислот.
Введення хворим перитонітом низькомолекулярних азотистих середовищ є єдиною можливістю забезпечення азотної рівноваги і попередження витрачання ендогенного білка (М.І. Литкін, А.М. Карякін, 1974).
При цьому важливою умовою використання введення амінокислот для синтезу білка є одночасне забезпечення достатньої енергетичної цінності за рахунок небілкових компонентів (вуглеводів, жирів), для чого необхідно не менше 628 кДж (150 ккал) на 1 г азоту в добу (С. Fleming і співавтори, 1976).
Так як індивідуальні потреби хворих в джерелах азоту та енергії вельми варіюють, доцільно визначати енергетичні потреби за значенням основного обміну і пластичні - за значенням ендогенного катаболізму, який в свою чергу розраховується за основним. Зокрема, на 4 кДж (1 ккал) основного обміну доводиться 6,6 г ендогенного азоту. Якщо не можна визначити основний обмін, ми використовуємо розраховані нами середні значення потреби в енергії та азоті в перші 4 діб після операції, які становлять відповідно 144,4 кДж/кг (34,5 ккал/кг) і 200 мг/кг. Цим досягається уповільнення швидкості надходження амінокислот в кровообіг, попереджається виникнення трансфузійних реакцій і супутня їм втрата введених амінокислот 9 сечею (Ф.Ф. Усіков, 1973).
Крім того, для забезпечення анаболічного ефекту вводяться амінокислоти, разом із поповненням дефіциту білка в плазмі крові, необхідне введення таких регуляторів обміну, як вітаміни (внутрішньовено 6% розчин тіаміну броміду і 5% розчин піридоксину гідро хлориду по 1 мл 4 рази на добу, а також 5% розчин аскорбінової кислоти по 2 мл 6 разів на добу і внутрішньом'язово ціанокобаламін, анаболічні стероїди.
Доведено суттєве поліпшення результатів лікування хворих із загальним перитонітом у разі застосування анаболічних стероїдів, що обумовлюється їх антикатаболічною дією (А.М. Карякін, 1975).
Слід зазначити, що успіх боротьби з білковою недостатністю при загальному перитоніті залежить від функціонального стану печінки. До ліквідації печінкової недостатності вводити хворим перитонітом джерела аміноазоту у великих кількостях недоцільно (Ф.Ф. Усіков і співавтори, 1977).
Заповнення дефіциту іонів виробляють з урахуванням вмісту їх у плазмі крові, а також втрат з сечею і кишковим вмістом. Враховуючи, що при оцінці втрат іонів зустрічаються певні труднощі, дефіцит їх заповнюють призначенням молярних розчинів калію хлориду (7,5%) і натрію хлориду (5,8%), які вводять в добовій кількості глюкози в обсязі, що перевищує добову потребу здорової людини в 2-3 рази (середня потреба калію на добу 1 моль/кг, натрію - 2 моль/кг, хлору - 1, 5 моль/кг). Такі дози іонів вводять за наявності значних втрат рідини і при вираженому парезі кишечника. За відсутності таких втрат кількість вводяться іонів не повинно перевищувати добову потребу з урахуванням змісту їх у сироватці крові і втрат з сечею.
Якщо гемодинаміка і іонна рівновага будуть відновлені, то КОС відновиться автоматично, тому відпадає необхідність у корекції КОС буферними розчинами.
Вищевказана терапія попереджає розвиток гіперкоагуляції і внутрішнього судинного тромбоутворення протягом усього періоду лікування перитоніту (зокрема, в венах на місці введення катетерів). Зрештою поліпшуються мікроциркуляція, тканинний кровообіг, особливо при поєднанні цієї терапії з введенням низькомолекулярних декстринів.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: