Зареєструватись    Увійти
Авторизація
» » Передопераційна підготовка - оперативне втручання!

Передопераційна підготовка - оперативне втручання!

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
оперативне втручання
Основним завданням передопераційної підготовки є корекція порушених функцій організму до рівня, при якому виконання оперативного втручання є найменш небезпечним для хворого.
В силу індивідуальних особливостей порушення метаболізму у різних хворих термін передопераційної підготовки може коливатися від 1 до 3-4 годин. Довше відкладати операцію у хворих перитонітом неприпустимо. За цей короткий термін повинна бути проведена вся необхідна індивідуальна коригуюча терапія, спрямована на нормалізацію життєво важливих функцій організму.
Разом з тим оптимальну корекцію порушень гемодинаміки, водно-електролітного балансу і КОС в обмежений час передопераційної підготовки здійснити неможливо. Тому досить підвищити рівень ЦВД і АТ, домогтися стабілізації пульсу і збільшення діурезу. Якщо за вказаний час гемодинаміка і функція нирок не поліпшуються, відкладати операцію не слід, хоча прогноз в таких випадках вельми сумнівний.
Першорядним завданням передопераційної підготовки є, перш за все, боротьба з шоком і корекція, спостереження при цьому за порушеннями гемодинаміки і водно-електролітного обміну. При перитоніті можуть спостерігатися два різновиди шоку - ендотоксичний і гіповолемічний (Н. Vignn, 1974). Перший обумовлений ендотоксиновою інтоксикацією, другий-втратою рідини (ексікозом).
Найчастіше спостерігається гіповолемічний шок, обумовлений зневодненням організму, втратою плазми крові, що виникають в результаті накопичення в черевній порожнині ексудату з високим вмістом білка, переповнення рідиною кишечника при його паралічі, втрати рідини при блювоті. Зовнішні і внутрішні втрати рідини (в просвіт черевної порожнини і кишечника) можуть досягати при перитоніті 9 л. (К.С. Симонян, 1971).
Зневоднення діагностують на підставі видимих втрат рідини (частіше блювоти), підвищення гематокриту більш ніж на 0,44, збільшення концентрації протеїну в сироватці крові (понад 80 г/л), низького діурезу (менше 25 мл/год.) і навіть анурії, зниження АТ до 10,7 кПа, частого пульсу (120 і більше за 1 хв.), низького ЦВД (менше 686 Па, або 70 мм вод. ст.). Венозна мережа периферичних відділів кінцівок не виражена, шкіра суха; язик сухий, поцяткований складками і зменшений в об'ємі. Циркуляторний шок є результатом комплексного впливу бактеріальних токсинів на серце і судини і прямого впливу на клітинний метаболізм.
Лікування гіповолемічного шоку полягає насамперед у заповненні ОЦК, відновленні онкотичного тиску та діурезу, без чого неможлива корекція водно-електролітного балансу і КОС.
Токсичний шок характеризується гектичною температурою, тахікардією, гіпотензією. Шкіра бліда, в більш пізніх стадіях може відзначатися ціаноз дистальних ділянок тіла. Гемодинамічні зрушення проявляються зниженням МОС, збільшенням периферичного судинного тонусу і подовженням часу циркуляції крові. Про відсутність судинного колапсу свідчить збільшення периферичного опору. Відсутність при цьому ознак гіповолемії (виражених змін гематокриту, величини ЦВТ і діурезу) підтверджує наявність токсичного шоку.
Терапія токсичного шоку передбачає термінове введення антибіотиків широкого спектру дії з подальшим призначенням кортикостероїдів.
Ми віддаємо перевагу дексаметазону як більш активному аналогу кортизону (початкова доза 40 мг внутрішньовено, після чого кожні 4-6 год. вводять ще по 20 мг). У більшості випадків необхідно 2-3 ін'єкції. Лікування закінчують відразу ж після зняття симптомів шоку.
При токсичному шокові показано також введення гіпертонічних розчинів глюкози з інсуліном і калієм (100 мл 40% розчину глюкози, 10 ОД інсуліну і 10-12 мл 7,5% розчину калію хлориду), кокарбоксилази (100-200 мг), строфантину К (0 , 25 мл в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчину піридоксину гідро хлориду в 2-4 мл в розчині глюкози).
При перитоніті, що спливає у післяопераційний період після втручань на органах черевної порожнини (як планових, так і ургентних), вираженого згущення крові може не спостерігатися.
Є очевидним, що передопераційна підготовка повинна проводитися вже з урахуванням характеру шоку.
Основними критеріями, що дозволяють судити про ефективність трансфізійної терапії (до отримання результатів лабораторних досліджень), є показники ЦВТ, АТ, частота пульсу і погодинний діурез.
При наявності у хворого ознак дегідратації і гіповолемії вводять низькомолекулярні декстрани (гемодез, неокомпенсан, полівінілпіролідон), а також плазму крові, альбумін, батиноль і концентровані (10-20%) розчини глюкози.
З підвищенням ЦВТ до 686 Па, або 70 мм вод. ст., при одночасному підвищенні АТ, уповільнені пульсу, виділення достатньої кількості сечі (не менше 50 мл/год.) і відсутності ознак перевантаження малого кола кровообігу (при регулярній аускультації немає ознак застійних явищ в легенях) інфузійна терапія полягає у введенні 10% розчину глюкози для заповнення дефіциту позаклітинної рідини (з одночасним введенням інсуліну з розрахунку 1 ОД на кожні 5 г сухої глюкози).
При вираженому порушенні функцій нирок, печінки, зберігається і після нормалізації ЦВТ, хворому внутрішньовено вводять 10 мл 2,4% розчину діафілліну або 10 мл 2,4% розчину еуфіліну. Слід підкреслити, що ці препарати можна вводити тільки після нормалізації ЦВТ, тобто нормалізації ОЦК.
З отриманням результатів лабораторних досліджень (визначення величини гематокриту, протеінограми) інфузійна терапія повинна все більш конкретизуватися.
При високому рівні калію в сироватці крові (понад 5,5 моль/л), а також при порушеній функції нирок доцільно введення через кожні 30 хв. 20 мл 40% розчину глюкози з інсуліном (2 ОД) і 5 мл 10% розчину кальцію хлориду, які повертають калій в клітини, тобто знижують гіперкаліємію (К. Блажа, С. Кривда, 1963; Л.І. Гнилицька, 1966). При низькому рівні калію в сироватці крові його вводять в кількості не менше 1 моль/кг (добова потреба здорової людини) в розчині глюкози з інсуліном.
Дефіцит води та електролітів треба заповнювати не сольовими розчинами, а концентрованими розчинами (10-20%) глюкози для забезпечення мінімуму енергетичних потреб, до яких додаються електроліти залежно від вмісту їх у сироватці крові. Для цього зручно користуватися молярними розчинами, в 1 мл яких міститься 1 моль того чи іншого електроліту (наприклад, 7,5% розчин калію хлориду, 5,8% натрію хлориду).
Корекція КОС досягається в процесі заповнення ОЦК, поліпшення гемодинаміки, функцій легень, печінки та нирок.
В термінальній стадії загального перитоніту при різко виражених порушеннях гемодинаміки описана терапія часто малоефективна. У таких випадках М. П. Вилянский і співавтори (1973) рекомендують застосовувати допоміжний кровообіг за допомогою апарату АІК РП-64 через катетер, введений в нижню порожнисту вену, зі швидкістю інфузії 10-12 мл/хв. До складу інфузату входять 200-400 мл оксигенованої крові, 300 мл 5% розчину глюкози, 200 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату.
Передопераційна підготовка передбачає також парентеральне (краще внутрішньовенне) застосування антибактеріальної терапії, що підвищує ефективність захисних реакцій організму в боротьбі як з бактеріємією, так і з інфекцією в черевній порожнині (М.І. Литкін і співавтори, 1977). При цьому через часту наявность у хворих перитонітом змішаної мікрофлори і поступового підвищення резистентності її до антибіотиків для досягнення оптимального антибактеріального ефекту доцільне застосування 2-3 антибіотиків і сульфаніламідних препаратів. Зокрема, антибактеріальна терапія до операції повинна включати сульфаніламідні препарати і антибіотики неоміцинового ряду (канаміцин, міцерін, мономіцин) в поєднанні з напівсинтетичними препаратами (ампіцилін, цепорин, оксацилін), що надає виражений бактерицидний вплив на мікрофлору перитонеального ексудату (Л.Д. Романова і співавтори, 1977). До операції доцільно внутрішньо м’язове введення 0,5 г антибіотика неоміцинового ряду (наприклад, канаміцину) і внутрішньовенне - 0,5 г ампіциліну або цепоріну, а також 10 мл 10% розчину етазолу і 100 мл 0,5% розчину метронідазолу.
За даними авторів, така терапія є ефективним методом корекції важких порушень гемодинаміки та усунення циркуляторної гіпоксії у хворих з загальним гнійним перитонітом.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: