Зареєструватись    Увійти
Авторизація

Клінічна класифікація перитоніту

Категорія: Невідкладна хірургічна допомога населенню
класифікація перитоніту
Загальноприйнятої класифікації перитоніту до теперішнього часу не існує. Відомі класифікації ТТО за етіологічним, патологоанатомічним ознаками, за характером запального ексудату, ступеня поширення процесу і т. д.
Розподіл по одній ознаці не визначає всієї складності процесу і тактики хірурга під час операції, тому воно неприйнятне.
Розподіл за патологоанатомічною ознакою на сліпчивий, серозно-фібринозний, гнійний і т. д. перитоніт є не що інше, як поділ за характером ексудату, і тому не має істотного практичного значення, так само як і поділ за бактеріальною ознакою, так як у більшості хворих виявляється змішана мікрофлора.
Водночас перитоніт - динамічний процес, тому, крім визначення етіологічної ознаки, велике значення має одночасна оцінка стадії і ступеня поширення процесу.
Реактивна стадія перитоніту, яка триває протягом 1 доби, а при перфоративному перитоніті - до 12 год., характеризується ознаками початкової, слабкою інтоксикації: помірне збудження, сухувата мова, невелика тахікардія (до 100 в 1 хв., температура тіла нормальна або злегка підвищена.
У цій стадії у хворих переважає больовий синдром у животі, що супроводжується вираженою захисною реакцією передньої черевної стінки: відставання її в акті дихання, напруга і болючість, більше в області вогнища запалення, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При аускультації ще можуть визначатися кишкові шуми, відходять гази, може бути кал. Відзначаються лейкоцитоз, нейтрофільоз, збільшена ШОЕ. У цій стадії зазвичай можна виявити етіологічний фактор в силу істотних відмінностей початку перитоніту при гострому апендициті, холециститі, панкреонекрозі і т. д., які згладжуються в наступних стадіях .
У токсичній стадії перитоніту (друга-третя доба, а при перфоративному перитоніті - через 12-24 год.) спостерігається важкий загальний стан хворих: виражені збудження, ейфорія або млявість, адинамія, язик сухий, значна тахікардія (до 120 в 1 хв.), почастішання дихання, температура тіла зазвичай підвищена на 1 - 2 ° С.
«Місцеві» прояви згладжуються на тлі вимальовується порушення могорно-евакуаторної функції травного каналу. У той же час внаслідок притуплення чутливості інтеррецепторів больові відчуття зменшуються, і хворий відзначає поліпшення стану. Тому дану стадію, іноді називають стадією ейфорії. Напруга черевної стінки слабшає на тлі здуття живота і може навіть не відчуватися, болючість стає розлитою і не різкою. Симптом Щоткіна-Блюмберга виражений не так різко, як в реактивній стадії. Разом з тим при перкусії може визначатися притуплення в пологих місцях живота. У цій стадії визначити етіологічний фактор перитоніту нерідко важко.
Термінальна стадія перитоніту (4-у добу і пізніше, а при перфоративного перитоніті - через 24 год.) характеризується крайньою тяжкістю стану хворих. На перший план виступають явища інтоксикації: адинамія, прострація, сплутаність свідомості, рухове занепокоєння, іноді ейфорія, різко загострені риси обличчя, запалі очі (обличчя Гіппократа), дуже сухий язик, пульс понад 120 в 1 хв., слабкого наповнення, часто аритмічний, низький артеріальний тиск, блідість, пітливість, акроціаноз, часте поверхневе дихання, виражене порушення функцій печінки, нирок і травного каналу (параліч). Біль у животі може бути відсутня, живіт м'який (але роздутий) і навіть безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга часто не визначається. При уважному огляді завжди можна відзначити відсутність перистальтики і притуплення в пологих ділянках живота.
Залежно від поширеності процесу доцільно виділяти місцевий і розлитий перитоніт.
Місцевий перитоніт (в межах однієї анатомічної області поблизу джерела запалення) може бути: а) відмежованим, тобто процес повністю відмежовується від черевної порожнини (інфільтрат, абсцес) і б) необмеженим, тобто надалі процес може прогресувати.
Розлитий перитоніт в свою чергу поділяється на дифузно-розлитий і загальний. При дифузно-розлитому перитоніті, поряд з ураженням значної частини очеревини, є ділянки, ще не охоплені запальним процесом (наприклад, верхній відділ живота), хоча перешкод до подальшого поширення його по очеревині немає. При загальному перитоніті в процес залучається весь очеревинний покрив.
Приблизний діагноз у хворого з перитонітом формулюється так: гострий гангренозний-перфоративний апендицит; загальний гнійний перитоніт (токсична стадія).
Клінічна картина гострого гнійного перитоніту вельми різноманітна і визначається характером основного захворювання, що викликало перитоніт, швидкістю розвитку патологічного процесу і його поширеністю, стадією перитоніту.
Основними ознаками перитоніту є почастішання пульсу, що не відповідає температурі тіла, сухий язик, блювота (спочатку їжею, а в пізніх стадіях захворювання кишковим вмістом з неприємним калових запахом), хворобливість і напруга м'язів живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, ослаблення або відсутність перистальтики, болючість при ректальному дослідженні. У сумнівних випадках бажано визначати ректальну температуру, яка швидко підвищується і вже в реактивній стадії виявляється вище температури в пахвовій області більш ніж на 1-1, 5 С.
Слід також враховувати, що протікання гострого гнійного перитоніту має свої особливості у хворих похилого віку і дітей.
У осіб похилого віку больовий синдром і місцеві захисні реакції з боку передньої черевної стінки (напруга м'язів, болючість) виражені менш чітко, ніж у хворих інших вікових груп (С.М. Луценко, 1962; Д.Ф. Скрипниченко, 1970).
У дітей раннього віку внаслідок недосконалості захисних реакцій і недостатнього розвитку сальника запальний процес в черевній порожнині відрізняється схильністю до швидкої генералізації (В.С. Топузов і співавтори, 1978). Перитоніт у дітей найчастіше характеризується гострим, бурхливим початком (Н.Л. Кущ і співавтори, 1975). При цьому на тлі повного здоров'я раптово виникає різкий біль у животі, температура тіла підвищується до 38,5-39,5°С. Нерідко відзначаються рідкий кал, багаторазова блювота. Пульс частий, мова суха, обкладена. Живіт звичайно роздутий, не бере участі в акті дихання.
При пальпації вдається виявити напругу м'язів і різку болючість по всьому животі. Кількість лейкоцитів у крові зростає до (20-40)•10 9/л, відзначається різкий зсув лейкоцитарної формули вліво. При ректальному дослідженні виявляються пастозність і різка хворобливість передньої стінки прямої кишки.
Значною мірою ускладнює діагностику захворювання застосування антибіотиків широкого спектру дії, а також гормональних препаратів, так як при цьому нерідко спостерігається стерта клінічна картина (В.Д. Федоров, 1974; А.І. Древіна і співавтори, 1977; В.І. Стручков та співавтори, 1977; І.Ф. Бородін, 1978).
Важливим компонентом діагностики гострих захворювань органів черевної порожнини і перитоніту є рентгенологічний метод дослідження. Спочатку проводять оглядову рентгеноскопію і рентгенографію грудної клітини та черевної порожнини (М. К. Щербатенко, Е. А. Береснєва, 1977, 1981).
При рентгеноскопії грудної клітини можуть визначатися високе стояння купола діафрагми, вільний газ під нею (при перфорації порожнистих органів), а також реактивні зміни в діафрагмі, легенях і плеврі.
Наявність в черевній порожнині одночасно вільного газу і рідини супроводжується однорідним затемненням нижніх відділів черевної порожнини з горизонтальною верхньою межею.
Функціональна непрохідність кишечника, супутня загальним перитоніту, характеризується метеоризмом всіх відділів травного каналу і накопиченням в них рідини (чаші Клойбера).
При неясній клінічній картині для діагностики перитоніту може бути використана селективна мезентерікографія, так як у міру прогресування перитоніту наростає уповільнення артеріального і венозного брижечного кровообігу.
При відмежованому перитоніті можуть спостерігатися прямі (газ і горизонтальний рівень рідини в обмеженою порожнини - при газовому абсцесі) і непрямі (зміщення і деформація суміжних з абсцесом органів, реактивні явища в діафрагмі і плеврі) рентгенологічні ознаки.
Важливі дані для діагностики відмежованого і дифузного перитоніту можуть бути отримані при застосуванні ультразвукової біолокації, ехосканування і термографії (Т.П. Макаренко і співавтори, 1976; В.Ф. Сухарєв, 1977; В.І. Астаф'єв, В.А. Шантуров, 1981).
Певну діагностичну цінність представляє лапароцентез з дослідженням ексудату черевної порожнини, отриманого при пункції (Л.С. Журавський, 1974; О.С. Кочнев і співавтори, 1977).
У діагностиці перитоніту використовують і лапароскопію, що дозволяє оглянути органи черевної порожнини і виявити наявність в ній випоту (Н.Л. Кущ і співавтори, 1975; Є.Н. Маломан, 1981).
Визначення у хворого ступеня поширення процесу по очеревині і стадії перитоніту важливо як для прогнозу, так і для вибору об'єму лікування.
Шановний користувач, Ви зайшли як незареєстрований відвідувач. Ми пропонуємо Вам пройти реєстрацію для просмотра усієї інформаціі ПОРТАЛА!
Коментувати новину
Ваше Ім'я:
Ваш E-Mail:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Ввести код: